摘要
剖宮產術是處理妊娠併發症和合併症、解決難產和宮內缺氧的重要手段。但近年剖宮產率的上升並未明顯降低孕產婦和圍產兒發病率及死亡率，相反增加了剖宮產術後併發症的發生率。文章分析剖宮產的風險，從孕期管理，個性化引產，提高助產技術，新產程的運用，胎兒監護的管理，臀位外倒轉以及剖宮產後陰道試產等7個方面闡述有關預防剖宮產、促進陰道試產問題。
關鍵詞：剖宮產,併發症,預防,陰道試產
剖宮產術是處理妊娠併發症和合併症、解決難產和宮內缺氧的重要手段，同時在降低孕產婦和圍產兒死亡率方面起到關鍵作用。早在19世紀，由剖宮產手術所導致的孕產婦死亡率可高達85%。隨著醫療技術的進步以及子宮下段剖宮產手術的不斷成熟，美國剖宮產率從1965年的4.5%上升至2007年的32%，孕產婦死亡率特別是圍產兒死亡率也隨之下降。隨著胎兒電子監護和超聲影像學的深入以及妊娠併發症的增多（如高齡產婦、肥胖、多胎妊娠、糖尿病、高血壓和子癇前期等），剖宮產率不斷升高，但即便如此，孕產婦及圍產兒死亡率卻未進一步下降，反而剖宮產手術的併發症日益顯現。這使得過度實施剖宮產的醫療問題備受關注。
WHO曾對2007-2008年亞洲9個國家的分娩方式分析顯示，中國剖宮產率最高，達46.2%，無手術指征者佔11.6%，陰道分娩率為53.8%，陰道分娩中手術助產分娩（指器械助產）僅佔1.2%，中國已成為世界剖宮產率最高的國家之一。美國國立衛生研究院（NIH）對比分析了近20年自然分娩和剖宮產分娩對母兒的影響發現，前置胎盤和子宮破裂時剖宮產對母兒是最安全的分娩方式，對於大多數低風險妊娠而言，剖宮產導致的產婦併發症發生率和死亡率均高於自然分娩，且再次妊娠後胎盤種植異常的概率會逐漸上升。
ACOG與美國母胎醫學會（SMFM）於2014年聯合發布了首個產科醫療共識，建議產科醫生應權衡兩種分娩方式的利弊，避免濫用剖宮產，尤其是首次剖宮產。2011年有學者對美國Yale-New Haven醫院首次剖宮產分娩的產婦進行調查發現，常見的指征依次為產程異常（34%）、胎心異常（23%）、胎位異常（17%）、多胎妊娠（7%）和可疑巨大兒（4%）。
那麼如何預防初次剖宮產，減少剖宮產併發症，促進陰道分娩呢？根據2014年ACOG聯合發布的醫療共識提出的一系列乾預措施，我們可從以下方面進行預防改進。
1. 對產程的重新定義，減少產程中的不必要乾預
早在20世紀50年代時，Friedman等將第一產程分為潛伏期和活躍期，這種傳統定義的產程仍沿用至今。2002—2008年安全分娩聯盟（Consortium on Safe Labor）重新修正了正常產程的定義。在母兒情況平穩的前提下，宮口擴張6 cm可視為產婦進入第一產程活躍期的標誌，在此之前不宜用活躍期進展標準進行產程評價；潛伏期延長（初產婦>20 h，經產婦>14 h）不應作為剖宮產指征；第一產程進展緩慢不應作為剖宮產指征，通常推薦使用縮宮素；在第一產程當宮口擴張≥6cm、胎膜破裂、規律宮縮４h或宮縮乏力者應用縮宮素6h以上，宮口仍無進展者可考慮活躍期停滯，應行剖宮產分娩。
Eunice Kennedy Shriver國立兒童健康和人類發展研究所於2012年指出，診斷第二產程停滯前，若產婦及胎兒情況允許，經產婦或初產婦應配合宮縮，正確應用腹壓2~3 h，若產程有進展，可基於產婦個體情況（如硬膜外鎮痛、胎位不正）允許適當延長產程。第二產程受到產次、產力、硬膜外分娩鎮痛、胎兒體重、胎方位和宮口開全時胎兒情況以及產婦BMI等多種因素影響。產科醫師不僅要重視第二產程的平均時限，還應重視第二產程時限的第95百分位數。安全分娩聯盟研究顯示，接受硬膜外分娩鎮痛的產婦第二產程時限的第95百分位數比未接受鎮痛者延長約1 h，確定恰當的第二產程時限應該綜合考慮母兒近期和遠期風險。第二產程停滯是指初產婦第二產程持續≥3ｈ（有硬膜外分娩鎮痛者≥4 h）、經產婦第二產程持續≥2 h（有硬膜外分娩鎮痛者≥3 h）產程無進展。Rouse等研究顯示，新生兒不良結局（包括5 min Apgar評分<4分、臍動脈血pH值<7.0、分娩室氣管插管、轉至新生兒重症監護室、新生兒敗血症等）與第二產程時限無關，但產婦的不良妊娠結局，如產褥期感染、Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷以及產後出血發生率會相對增高，這些風險亦不完全與第二產程的時限有關，還與醫護人員的乾預有關，如手術產傷和相關的會陰裂傷等。總之，新產程的理念在於在做好母兒監護的前提下，讓產婦充分試產，減少不必要的乾預。特別是二胎政策開放後，分娩量逐日上升，在如今醫療資源相對緊張的前提條件下，我們可以在加強監護的情況下，試點運行新產程，減少不必要的乾預。
2. 提高助產技術，加大鎮痛分娩力度
分娩疼痛一直是剖宮產率升高的原因之一。為了降低產婦的分娩疼痛，提高分娩品質，在遵循自願、安全的前提下，首選椎管內分娩鎮痛（包括連續硬膜外鎮痛和腰-硬聯合鎮痛）。
除此之外，分娩中的舒適度和緊張度同樣也可以影響產程進展，導樂分娩、水中鎮痛以及自由體位分娩都可以不同程度地緩解疼痛和緊張，促進自然分娩。Hodnett等進行的一項Meta分析研究結果顯示，產程中持續性一對一的支持陪伴，可以提高產婦舒適度，同時亦可顯著降低剖宮產率。由此可見，促進產程進展和分娩最有效的方法是持續性支持陪伴，如導樂分娩法。
隨著剖宮產技術的日漸成熟，一些醫師陰道助產技術逐漸生疏，為了避免不必要的醫療糾紛，在遇到宮口開全（無明顯頭盆不稱），胎頭低，又出現胎兒窘迫的情況下，因不會熟練使用陰道器械助產，而不得不剖宮產終止妊娠。2007-2008年WHO的分析結果顯示，中國的自然分娩率為52.6%，日本為74.1%，而中國陰道器械助產率僅為1.2%，日本為6.1%。2014年首個產科醫療共識中也提出，第二產程中予胎兒枕部異常時徒手轉頭及陰道手術助產，可以降低首次剖宮產率。枕後位和枕橫位可增加剖宮產率和新生兒併發症，而徒手轉胎頭已經替代產鉗旋轉胎頭，並可安全降低剖宮產率。Werner等研究結果顯示，產鉗助產與胎頭吸引術和剖宮產術比較，產鉗助產可降低新生兒驚厥、心室內出血或硬膜下出血的發生率，差異有統計學意義（P<0.05）；而胎頭吸引術和剖宮產術引起上述風險的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。第二產程低位或出口產鉗助產可安全降低剖宮產率，但需要熟練掌握此項技術，目前對於大多數的住院醫生而言，仍然不能獨立完成。因此，對產科醫生進行胎方位的評估和陰道器械助產技術的培訓是降低剖宮產率有效手段之一。
3. 對於胎心異常的正確評判和處理
首次剖宮產中最常見的指征之一即為胎心異常。產時的胎心監護（CTG）將影響臨床決策。目前臨床上大多數是運用2010年ACOG產時胎兒心率管理分級，將產時CTG分為第Ⅰ類（正常）、第Ⅱ類（非典型）、第Ⅲ類（異常）進行管理。第Ⅰ類表現為基線變異良好、胎心加速且正常，不需要乾預，僅需持續或間斷性進行胎心監護，是胎兒臍動脈血pH值正常（pH 值≥7.20）的可靠指標。多數產程中出現的胎心異常屬於第Ⅱ類，具有不確定性，須進一步評估或持續胎心監護的，而這類所謂的「不放心的胎心」也是導致首次剖宮產率較高的主要因素。第Ⅲ類包括胎心基線變異消失伴複發性晚期減速或複發性變異減速或胎心過緩，以及胎心基線呈正弦波型。這與新生兒臍動脈血pH值異常、新生兒腦病、腦癱等不良結局發生率有關。一旦出現以上情況時提示胎兒缺氧，須立即採取宮內復甦，包括改變產婦體位、吸氧、抑製宮縮、糾正產婦低血壓，同時還需立即評估有無臍帶脫垂等；若上述措施均無效，建議應儘快安全結束分娩。如何正確解讀胎心異常，如何綜合評估胎兒宮內情況，減少過度診斷以及不必要的剖宮產是每位產科醫生必需學習的內容。
吸氧、改變體位、靜脈補液、使用宮縮抑製劑是目前常用的宮內復甦措施，但是藥物、麻醉、產程進展快、宮頸檢查、感染、產婦低血壓和發熱亦可影響胎心變化。關注這些因素有助於我們對剖宮產的必要性做出最佳的臨床決策。2014年首個產科醫療共識還提出，胎心監護髮現重複變異減速時，羊膜腔灌注可安全降低首次剖宮產率；當出現異常或基線變異減少等不確定的胎心情況時，胎兒頭皮刺激可用於評估胎兒體內酸鹼情況，亦是安全避免首次剖宮產的有效措施之一。
4. 制定個性化的引產方案
臨床醫生應清晰認識引產方法和指征因人製宜，應充分評估宮頸條件。除非母兒存在特殊情況需立即分娩，否則宮頸未成熟者不宜引產，因為未成熟宮頸會對分娩造成消極影響，並增加剖宮產潛在風險。2014年首個產科醫療共識認為，孕齡<41孕周前，決定引產應依據產婦和胎兒的醫學指征；孕齡≥41孕周，引產可以降低剖宮產及圍產期發病率和死亡率；宮頸不成熟的孕婦引產前先促宮頸成熟。若產婦和胎兒情況允許，延長潛伏期觀察時間（可≥24 h）並在胎膜破裂後至少應用縮宮素12~18 h，可避免因潛伏期引產失敗而轉行剖宮產。總而言之，個性化引產、充分試產是可以減少初次剖宮產的方法之一。
5. 開展臀位外倒轉術，提倡雙胎1胎先露為頭位的自然分娩
臀位的發生率約為3.8%，其中約85%孕婦以剖宮產終止妊娠。Clock等研究顯示，臀位外倒轉助產者僅佔46%，且近年來逐漸下降。產科醫生應對臀位孕婦在孕36~37周時進行充分評估，必要時進行外倒轉術。Yoshida等研究顯示，局麻下行外倒轉的成功率為60%~70%。目前，我們對於孕中晚期臀位的孕婦，除了採用胸膝臥位操糾正胎位、中醫艾灸治療之外，還可以進行外倒轉技術糾正異常胎位，大大降低了剖宮產率。
隨著輔助生殖技術的成熟，雙胎妊娠的發生率逐漸上升。在美國，雙胎妊娠的剖宮產率已經從1995年的53%上升到2008年的75%，但剖宮產並不能改善雙胎1胎頭先露的圍產期結局。因此，建議頭先露的雙胎妊娠孕婦可以嘗試陰道試產。但事先仍需做好第二胎剖宮產的準備。由於雙胎妊娠分娩難度風險增加，為確保醫療安全，事先還需要進行相關技能培訓和流程管理。
6. 加強孕期體重管理，降低巨大兒發生率
我國巨大兒發生率約6%~8%。日本巨大兒發生率2%。2015年昆士蘭衛生組織（Queensland Health，QLD）發布了有關妊娠期肥胖指南，指出肥胖是妊娠期和產褥期影響女性健康的一個重要問題，並給出孕期體重增長範圍，與美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦值相同。
由於我國孕婦飲食習慣以及傳統觀念的影響，常常有一種錯誤思想，認為胎兒越大越好，實際情況卻恰恰相反。因此，應該從孕早期甚至孕前開始加強宣教，「管住嘴，邁開腿」，對孕婦進行體重管理，並且重視妊娠期糖尿病的篩查及管理，有效降低巨大兒的發生率。ACOG建議僅在以下情況時行剖宮產，以避免潛在產傷：非糖尿病孕婦估計胎兒體重≥5000 g，糖尿病孕婦估計胎兒體重≥4500 g，這一建議是基於剖宮產可降低巨大兒肩難產和臂叢神經損傷。Little等研究顯示，孕晚期通過超聲檢查胎兒雙頂徑估重而選擇剖宮產者，不能降低新生兒不良結局的發生。所以，不能光憑超聲參數來估計胎兒大小，並決定分娩方式。產科醫生應從初診建卡時，告知孕婦體重增長範圍，不斷強化，直至分娩。可疑巨大兒不作為剖宮產指征。
7. 適時開展剖宮產後陰道分娩，降低剖宮產率
隨著目前二孩政策的開放，有剖宮產史再次妊娠的婦女越來越多。剖宮產術後再次妊娠時存在子宮瘢痕妊娠、胎盤種植異常、子宮破裂等風險。關於剖宮產術後再次妊娠的分娩方式，有選擇性再次剖宮產（ERCS）和剖宮產術後再次妊娠陰道試產（TOLAC）兩種。所以對於有TOLAC意願的孕婦必須在有搶救條件和剖宮產後陰道分娩（VBAC）應急預案的醫療機構進行規範化產前檢查，並充分評估，具備陰道試產適應證的前提下，完善知情告知後方可進行TOLAC。一旦出現子宮破裂，TOLAC孕婦的輸血率、子宮切除率和圍產兒發病率較ERCS增高。但在加強母兒監護的條件下，TOLAC目前的成功率尚可，為60%~80%，子宮破裂的風險不足1%。
中國是世界人口大國，也是世界剖宮產大國，安全提高自然分娩率，降低剖宮產率是我們面臨的挑戰，任重而道遠。
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