C肝臨床格局千變萬化，專家教你如何理順個體化治療思路

C肝感染率的上升讓我們意識到這位肝病領域的「沉默殺手」已經不再沉默，C肝的管控和個體化治療是新時代C肝治療格局向我們提出的挑戰。在擇必達廣州上市會期間，我們有幸採訪了中山大學附屬第三醫院感染病科的高志良教授，請他來談談C肝治療的現狀和個體化治療思路。

病毒性肝炎是危害我國國民健康的主要公共衛生問題之一，近年來乙型肝炎感染率因疫苗的普及而下降，但丙型肝炎感染率卻呈上升趨勢^[1]。世界衛生組織數據顯示，我國大約有近1000萬C肝病毒（HCV）感染者^[2]，在我國法定報告的27種傳染病中，C肝的發病率由2004年的第十位上升至2008年第七位^[3]，值得引起關注。

C肝的主要傳播途徑是血液傳播。由於近二十年來國家對獻血源和血製品的嚴格篩查，輸血傳播的C肝已明顯減少。但據世界衛生組織和全球安全注射網路統計，全球範圍內由於不安全注射所致HCV感染達200萬，佔丙型肝炎病毒新發感染的40%^[4]，不安全注射已成為目前我國C肝傳播的主要途徑。

高志良教授在談及C肝感染現狀時提出，愛滋病、B肝和C肝是與不安全注射關係非常密切的三種傳染病，因此吸毒、頻繁接觸血製品與針刺物、活動性靜脈用藥等群體是目前我國C肝感染的高危人群，這也是C肝感染者常合併愛滋病、B肝等疾病的原因。

受HCV感染途徑改變、人口流動以及國際交流等影響，我國不同地區HCV基因型所佔比例呈現動態變化。高教授介紹，廣東省的HCV感染類型主要是1b型和6a型，其中1b 型約佔40%左右。

及時篩查，讓隱匿的C肝無處遁形

直接抗病毒藥物（DAA）的問世使C肝治療達到了可完全治癒的突破性目標，但由於我國C肝臨床診斷率和治療率都很低^[6]，C肝治療現狀並未有所改善。對此，高教授表示，C肝感染的後果嚴重且至今沒有有效的預防性疫苗，為提高我國C肝整體治癒率，C肝的早識別和早診斷應成為該領域的努力方向。

C肝發病具有很強的隱匿性。不論急性或慢性HCV感染，其前期都有可能出現無癥狀或僅出現乏力、消化道癥狀等表現，多數患者在感染後相當一段時間內都不能主動發現病情，導致繼發肝硬化或肝癌等劣勢情況。

針對C肝感染的高危人群開展C肝篩查教育無疑是必要的。《丙型病毒性肝炎篩查及管理》提出，C肝的確診有賴於HCV RNA檢測，發現抗-HCV陽性的患者應及時檢測HCV RNA，沒有條件檢測HCV RNA的醫療機構，應讓其到上級醫療機構檢測^[7]。該指南反覆重申了C肝篩查的重要性。

圖註：抗-HCV與HCV RNA檢測結果的意義

高教授也強調，C肝的基因型檢測是決定接下來診療計劃及藥物選擇的基礎，且該項檢測僅需驗血即可得到結果，推廣並非難事。

在DAA未獲批之前，干擾素曾是C肝治療的主要手段（現在也是落後地區的主要治療方案），但其療程太長，副作用、禁忌證和療效等方面均不能滿足患者需求，臨床指南亦推薦具有絕對禁忌證的患者應考慮使用以DAA為基礎的治療方案^[8]，DAA的優勢可見一斑。

更優DAA，助力推動C肝個體化治療

「精準醫療」是《健康中國2030規劃綱要》對新時代醫療格局提出的要求^[9]，C肝領域的個體化治療也得到了更為密切的關注。高教授表示，C肝治療本身就是雞尾酒療法，且C肝實際治療中HCV基因型眾多、合併症複雜、藥物相互作用等問題都困擾著醫生對診療計劃的實施，因此C肝個體化治療的思維是符合臨床實情的。

高教授認為C肝的個體化治療可以從兩方面來考慮。首先，不同基因型的C肝必須要採用不同的藥物進行治療，其中擇必達（Zepatier）作為已被亞洲臨床研究認可的DAA藥物^[10]，針對C肝1型和4型可做到一天一片、12周後治癒率高達98%的療效，充分展示了區分基因型的C肝個體化治療優勢。

其次，要重視治療前對患者個體狀況的基線評估，特別是合併疾病、藥物相互作用等情況。循證醫學研究已證實，Zepatier與常見藥物間的藥物相互作用比較少，且不經過肝臟代謝，對不能使用含蛋白酶抑製劑藥物的肝纖維化的患者來說更為安全，對腎透析、腎功能受損、合併肝硬化、愛滋病等疾病的患者來說，Zepatier也有很好的療效^[11-17]，是適合病情多樣化患者的安全之選。

「每一種病都存在精準治療和個體化治療，個體化治療就是這個病人站在醫生面前，醫生對他進行分析，然後有不同的條件和不同的應對方法，C肝也不例外。」高教授這樣總結，世界衛生組織2030年全球範圍內消滅肝炎規劃中包括C肝的消滅^[18]，相信Zepatier作為療效和安全性等方面均表現優秀的DAA藥物，其上市能夠助力中國實現C肝的消滅，為廣大C肝患者帶來更多獲益。

高志良教授

中山大學附屬第三醫院肝病醫院副院長

中山大學名醫、二級教授、感染性疾病科主任、傳染病學教研室主任

中華預防醫學會感染病防控分會主任委員

中國醫師協會感染病學分會副會長

享受國務院「政府特殊津貼」

榮獲第二屆國家名醫盛典「國之名醫·卓越建樹」稱號

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