關於全髖關節成形術……（上篇）

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全髖關節成形術又稱髖關節置換術（THA），是治療晚期髖關節炎最常用的手術操作之一，主要用於緩解退變性關節炎所引起的疼痛，改善功能移動性。

髖關節置換術獲得滿意的治療結果基於以下幾點因素：患者的選擇、內植物的類型、固定方式及手術技巧。

最常見的內植物材料包括鈷鉻合金型及鈦合金；

最常見的固定方式位混合固定，即非骨水泥固定型髖臼假體與骨水泥固定型股骨假體相結合；

最常用的手術技巧是微創技術（MIS），其主要優點是軟組織損傷小，出血少。

髖關節的功能解剖

（一）髖關節的結構

1 、髖臼

髖臼是由髂骨、恥骨及坐骨三部分組成。髖臼的頂部由髂骨構成，髖臼的前壁由恥骨構成，髖臼的後壁由坐骨構成。其朝向前外下方，髖臼的上部骨質厚而堅固，是強有力的負重區，而髖臼的後下部達坐骨結節處，成為在坐位時傳達身體重量的另一個強有力的持重點，後壁最薄。

髖臼內關節軟骨面呈半月鞍形，其中央處深，內下方無關節軟骨覆蓋，稱為髖臼窩，在下緣有一切跡稱為髖臼切跡，切跡處有橫韌帶封閉，髖臼窩內有股骨頭圓韌帶，為纖維脂肪所填充，當關節內壓力增大或減小時，這些移動的脂肪可被擠出或吸收，以維持關節內外壓力的平衡。

正常髖臼外展角約45°，前傾角15°，髖臼邊緣因有軟骨盂唇附著而加深，可容納2/3股骨頭，增加了髖關節的穩定性。

2 、股骨近端

（1）股骨頭

股骨頭為球形，是髖關節球臼結構中的一部分，相當於圓球的2/3，其頂部稍後有一小窩，為股骨頭凹，是股骨頭圓韌帶附著部。股骨頭均覆以關節軟骨，但其厚薄不一，中內側面最厚，承受負荷最大，周圍承受重力小，軟骨較薄。股骨頭前上方顯露於髖臼盂唇外方，這是因為髖臼朝向前外下方，而股骨頭朝向前內上方。

股骨頭以遠較細部為股骨頸，股骨頸朝向前內上方，其遠端與股骨乾相連。股骨乾與股骨頸之間形成兩個角度，即頸乾角和前傾角。在額狀面上，股骨頸和股骨乾之軸線相交構成頸乾角，正常範圍在125－135度，平均127度，兒童頸乾角較大，約為150－160度，隨年齡增大角度逐漸減少。水準面上股骨頸軸線與股骨內外髁橫軸構成前傾角，成人約12－15度，平均約14度，新生兒前傾角為20－25度，隨年齡增大逐漸減小。

（3）大、小轉子

大轉子位於股骨頸後上部，為關節囊及韌帶附著，後面有連接大小轉子的隆起，為轉子間脊，對側有大轉子，內側有小轉子，前面有轉子間線，是起自骨盆壁的小外旋肌附麗處，大轉子內側為轉子間窩，有閉孔外肌腱附著，大轉子外側有自後上斜向前下一條脊，有臀中肌附著，後面有梨狀肌附著，下緣有股外側肌附著。小轉子位於股骨乾內後面，有髂腰肌附著。

3、髖關節囊

關節囊近側附著於髖臼邊緣、盂緣及髖臼橫韌帶，遠側前面至於轉子間線，向遠端達小轉子，後面在轉子間脊內側約1.25cm，相當於股骨頸中外1/3交界處，故股骨頸前面全包在關節囊內，但後面只有2/3在關節囊內，股骨頭頸之間的橫行骨骺板包在關節囊內。關節囊的纖維由淺層縱行纖維和深層橫行纖維構成。

4 、髖關節韌帶

髖關節囊內外由四條主要的韌帶加強，其中位於關節囊前方的髂股韌帶最強大，起自髂前下棘，呈扇形向下跨越關節囊前方，分兩股分別止於轉子間線及小轉子前方。關節囊下方的恥股韌帶和後方的坐股韌帶較為薄弱，恥股韌帶可限制髖關節的外展活動，坐股韌帶可防止髖關節過度內收內旋活動。圓韌帶位於關節腔內，起自髖臼橫韌帶和髖臼切跡，止於股骨頭凹，外覆滑膜，內含血管，當髖關節處於輕度屈曲、外展、外旋位時，關節囊最鬆弛，容積最大，伸直位時關節囊緊張，可限制股骨頭在髖臼中的活動。

（二）髖關節的相關肌群

1 、屈髖肌群

主要是髂腰肌，由腰叢和股神經支配。股直肌、縫匠肌、長收肌和恥骨肌也參與屈髖活動。前兩者受股神經支配，後兩者受閉孔神經支配。髂腰肌是屈髖力量最強的肌肉，止於小轉子，此肌收縮除使髖關節屈曲外，還有外旋作用，並與髂股韌帶一起限制大腿後伸。

2 、伸髖肌群

主要是臀大肌，由臀下神經支配。當伸膝伸髖時，股二頭肌長頭、半腱肌、半膜肌、大收肌坐骨部也參與伸髖活動，由坐骨神經支配，但高度屈膝位伸髖時，臀大肌成為唯一有效的伸髖肌。

3 、髖外展肌群

髖外展範圍是0-60度，主要由臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌組成，均由臀上神經支配。髂脛束主要由闊筋膜張肌和臀大肌大部纖維向下構成，與股骨乾後方皮質有纖維連接，可防止髂脛束經大轉子表面前後移動，主要起行走時身體重量的平衡作用，其前內側纖維協助屈髖，後外側纖維協助外展、內旋髖關節。

4 、髖內收肌群

髖內收範圍是0-45度，主要由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌等組成，均由閉孔神經支配。雙腳站立時，內收肌的主要作用是穩定骨盆。

5、髖外旋肌群

主要是臀大肌和股外旋短肌（包括梨狀肌、閉孔內外肌、上下孖肌、股方肌、臀大肌後部）等組成，除閉孔外肌由閉孔神經支配外，其餘由骶叢支配。伸髖位外旋肌群力量最大，屈髖位則明顯減弱。梨狀肌是重要的神經血管解剖標誌，臀上神經和臀上動脈從梨狀肌上方進入骨盆，而其他所有血管神經從梨狀肌下方進入骨盆，這些短肌止於大轉子和股骨後外側。

6、髖內旋肌群

由闊筋膜張肌、臀小肌前部纖維組成，髖關節內旋肌數量比外旋肌少，肌力約為外旋肌肌力的1/3。

（四）髖關節的神經支配

支配髖關節的感覺神經有不同來源，前後方各有兩條，前方的神經來自閉孔神經和股神經，後方的來自臀上神經和坐骨神經。

股神經主要分布在髖關節的前面和下面，閉孔神經前支在閉孔附近發出髖臼支與旋股內側動脈關節支同時由髖臼切跡進入髖關節。坐骨神經的關節支在坐骨神經的基部發出繞行關節囊後面。臀上神經發出的關節支分布在關節囊後方的上部及外部。

總之，髖關節的神經支配以閉孔神經為主，由於閉孔神經亦同時支配膝關節，因此臨床上時有髖關節疾患首先表現為膝關節疼痛，很容易產生錯覺。

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