一文掌握 | 手把手教你橈動脈穿刺技巧（精美圖文）

成功的橈動脈穿刺是建立橈動脈入路、順利進行橈動脈介入操作的前提。相比於股動脈，橈動脈較為細小且易於痙攣，所以穿刺橈動脈的操作難度要高於股動脈，尤其是對於存在橈動脈發育異常、精神緊張等不利因素的患者，穿刺可能會變得更為困難。所以說，橈動脈穿刺是橈動脈途徑介入治療的第一個技術難關。掌握規範、合理的穿刺技術有利於提高橈動脈穿刺的成功率。本文將系統探討一下橈動脈的穿刺技巧及常見問題。

橈動脈的胚胎髮育

胚胎時期，頸部第 6 或第七節間動脈 intersegmental artery 發出腋動脈並延續為肱動脈（Brachial），後者繼續延續為前臂骨間動脈及手部動脈（圖 1A）。隨著發育的進行，骨間動脈遠端退化，代之以中間動脈（Median）供應手部（圖 1B）。中間動脈形成，隨之骨間動脈繼續分化出尺動脈（圖 1C）。尺動脈形成後，淺肱動脈（Superficial brachial artery）開始發育並向掌部延伸（圖 1D）。淺肱動脈與掌部血管吻合後，前者與肱動脈之間開始形成吻合支（圖 1E）。淺肱動脈與股動脈吻合支形成後，吻合後近端血管退化，遠端延續為橈動脈（圖 1F）。

上臂動脈胚胎髮育示意圖

橈動脈的解剖及變異

橈動脈解剖變異與入路異常是初學者最常遇到的難題之一，也是導致 TRI 失敗的主要原因。橈動脈解剖變異與入路異常的總體發生率為 22.8%，主要包括：橈動脈起源異常（高位橈動脈）、發育不良、走行迂曲、狹窄、橈尺動脈環及迷走鎖骨下動脈等。

3 種高位橈動脈（1-3）及正常起源（4）示意圖；高位橈動脈患者往往是因為胚胎時期的淺肱動脈沒有退化或退化不全所致，所以動脈管腔大小不一，且部分與肱動脈主乾之間尚有交通。這部分患者多數可以耐受 5F 直徑的造影導管，但因指引導管較為粗大，所以在通過時可能導致血管痙攣、夾層或破裂而出現併發症

高位橈動脈造影，提示上臂段血管直徑與肱動脈直徑類似，此類不影響造影等檢查

不同類型的橈動脈扭曲

橈動脈襻，當導絲通過以後多數可以變直，但若襻彎處有分支血管，則在血管被捋直後可能導致分支血管斷裂，出現局部血腫

左位主動脈弓合併迷走右鎖骨下動脈，a 為後前位，b 為左前斜位

右位主動脈弓合併迷走左鎖骨下動脈，a 為後前位，b 為右前斜位

穿刺點的選擇

選擇合適的穿刺點能夠降低術者穿刺的難度，有助於提高穿刺的成功率，所以穿刺點的選擇非常重要。由於橈動脈越靠近遠端其走行越為表淺，但其分支也越多，因此如果穿刺點的選擇過於靠近遠端，誤入分支血管的可能性就會增加；而如果穿刺點過於靠近近心端，由於橈動脈的走行較深，也會增加穿刺的難度，而且一旦在選定部位穿刺失敗，常需要在向近心端前移重新選擇穿刺點。

假如原穿刺部位過於靠近近心端，也會給重新選擇穿刺點帶來一定的困難。通常情況下，穿刺點一般選擇在橈骨莖突近端 1 cm 處，因為該部位橈動脈的走行較直且相對錶淺，穿刺容易成功，而且橈動脈在該部位的分支相對較少，穿刺誤入分支血管的幾率較小。但在某些病例，由於受到橈動脈迂曲、變異等因素的影響，該部位可能並非是最合適的穿刺點，所以穿刺點的選擇應因人而異。理想的穿刺點應選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位。

約橈骨莖突上一橫指，橈動脈搏動較強處。此處橈動脈搏動一般較為良好，且血管走形較直，便於穿刺。且此處橈動脈離橈骨骨面較近，便於術後壓迫止血。為何不直接選擇橈動脈搏動最強處呢？是因為大多數人橈動脈最強處位於橈骨莖突以遠，靠近腕骨，此處雖便於穿刺，術後止血卻是為難，非上上之選

局部麻醉的技巧

在局部浸潤麻醉時，穿刺前皮下注射過多的麻醉藥物會造成穿刺部位的腫脹，從而影響術者對橈動脈搏動的判斷，進而增加穿刺的難度，因此有人建議初學者應用「兩步法」給予局麻藥物，即穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功後在鞘管置入前再補充一定劑量的麻醉藥物。但是在注射麻醉藥物時進針不宜過深，以免誤傷橈動脈。

在擬定的穿刺點處進針，避開體表靜脈，於皮下打一皮丘，再進針，回抽未見血液後方繼續推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動脈，導致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠離擬定穿刺點。

穿刺的手法

在橈動脈穿刺時最好能夠將患者的腕部墊高，保持腕關節處於過伸狀態，有利於提高橈動脈穿刺的成功率。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放於患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的「靶點」，三指所指線路即為進針的方向。

這裡需要避免的一種情況是，有些術者為更清楚地感覺動脈搏動，故意手指加壓觸摸，這樣反而造成橈動脈遠端的血流受阻，人為增加了穿刺的難度。

進針的角度一般為 30°～45°，但對於血管較粗或較硬者，進針角度應稍大；而對於血管較細者進針角度應略小；進針後如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許後，緩慢回撤（對於選用 Terumo 套管針穿刺者，應先退出針芯後再回撤套管，應注意的是在退出針芯時應確保固定套管的位置）直至針尾部噴血後再送入導絲。

如果進針後未見針尾部回血，不要急於回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時穿刺針與橈動脈的位置關係，再回撤穿刺針至皮下，調整針尖方向後再次進針，每次進針如果未見回血，都應先判斷針尖的位置後再重新穿刺。

持針方法: 筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內外鞘連接處，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進針，針身與患者上肢大約成角 30°～45°，沿血管走形緩慢進針；待針回血後繼續進針

穿刺切忌急於進針，首當仔細感受血管走形，避開血管彎曲處，沿血管走形進針。初學者穿刺不成功多因進針前未能體會血管走形，盲目進針，首針未見血管實乃常事，此時不要忙於退出穿刺針，仔細感受此時穿刺針與血管搏動之間的關係，再將穿刺針退到皮下，調整後進針成功率會提高很多

外撤穿刺外鞘時，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩，切忌見血心慌

撤出穿刺針的內針後，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好後，送入直導絲

送入導絲

如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動的同時右手送入導絲，動作應輕柔，一旦遇到阻力，應立即停止前送導絲，可部分回撤導絲後，通過改變穿刺針的角度或旋轉穿刺針調整導絲的前進方向後再次試送導絲以利於導絲順利前送，此時切忌強行推送導絲，以免誤傷小分支導致前臂血腫的發生。通常情況下要求前送導絲至少應超過尺骨鷹嘴水準後再沿送鞘管。

送入直導絲時須無阻力方可繼續送入導絲，切忌暴力，必要時可藉助 X 線觀察導絲走向

在導絲送入過程中，須用左手按壓住血管穿刺點附近，放置導絲進入時出血

置入鞘管

置入鞘管前，為減少患者的痛苦，有時需在穿刺部位補充一定量的麻醉藥物，並做一皮膚切口以減少鞘管送入時的阻力。目前使用的動脈鞘管表面多附有親水塗層材料，鞘管經水浸潤後有助於降低鞘管送入時的摩擦力，防止橈動脈痙攣的發生。送入鞘管時，左手食指和中指固定穿刺點導絲的位置，拇指壓住導絲的體外部分，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一致，緩慢推進。如遇阻力應通過前送和回撤導絲來判斷鞘管是否穿出血管。置入鞘管後一同撤出擴張管及導絲，如能經側管順利回抽出動脈血，可判定鞘管位於血管真腔，橈動脈穿刺成功。

沿導絲切開皮膚後，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管

沿導絲送入血管鞘時，導絲尾端一定要露出鞘管，否則可能導致導絲脫落入血管內部

植入血管鞘後，用注射器排空鞘管內空氣

排空氣體後，沿血管鞘給予肝素行全身肝素化

橈動脈穿刺過程中常見的問題及處理

1. 同一部位反覆穿刺不成功：出現這種情況的常見原因有：

⑴ 未能刺中橈動脈：如果此時仍存在橈動脈搏動，不要急於重複穿刺操作，應首先分析導致穿刺失敗的可能原因，再針對不同情況改變穿刺手法後進針，例如對於較硬易於滾動的橈動脈，患者的動脈搏動很強，但難以刺中，這種情況下選擇裸針穿刺更具優勢，穿刺時適當加大進針的角度和速度常有助於刺中橈動脈；相反對於橈動脈較細、搏動較弱的患者，選擇套管針穿刺進入真腔的成功率較高，這種情況下應小角度穿刺，同時緩慢進針常有利於穿刺成功。

⑵ 穿刺部位橈動脈走行迂曲：通常在這種情況下難以保證穿刺時的進針方向與橈動脈走行一致，因此穿刺難以成功，多需要更換穿刺點至橈動脈走行較直部位後再行穿刺。

⑶ 橈動脈發生痙攣：這種情況下常表現為橈動脈的搏動減弱甚至消失，此時選擇盲目穿刺可能會進一步加重橈動脈痙攣的程度，等待橈動脈搏動恢復後再行穿刺或許是更為明智的選擇，也有學者認為皮下給予硝酸甘油有助於縮短橈動脈痙攣後的恢復時間。⑷穿刺局部形成血腫：此種情況下在原部位繼續穿刺很難獲得成功，應避開血腫部位後重新選擇穿刺點。