每日最新頭條.有趣資訊

他19歲得了心肌梗死,這個原因你能想到嗎?

青少年和年輕成人胸痛的主要原因包括特發性、肌肉骨骼疾病、肺部疾病、胃腸道疾病、焦慮和藥物。儘管在該年齡段人群中,心臟相關的胸痛很少見,而且很少由心肌梗死引起,但識別高危個體至關重要。

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。

病例報告

患者為男性,19歲,因胸痛3小時來診。患者在休息時突然出現癥狀,胸痛程度為8分(滿分10分),位於胸骨下區域,並向整個胸部放射。

患者不吸煙,但偶爾吸食大麻,否認使用其他藥物,包括可卡因和甲基苯丙胺。無相關創傷。患者自述從小就有心臟雜音,但未充分評估。

查體:生命體征平穩,體溫36.4°C,血壓128/74 mmHg,脈搏58次/分,呼吸18次/分,血氧98%(室內空氣中/脈搏血氧儀)。中度痛苦貌。肺部聽診雙側可聞及明顯的呼吸音。心血管檢查顯示心律規則,可聞及2/6級收縮期雜音。

X光、全血細胞計數、血生化和肌鈣蛋白無明顯異常。

最初的心電圖顯示竇性心動過緩,52次/分,II、III、aVF導聯ST段抬高5 mm,V1、V2導聯ST段壓低(圖1),符合ST段抬高型心肌梗死。

圖1 心電圖顯示II、III、aVF導聯ST段抬高

立即給予阿司匹林、硝酸甘油和嗎啡治療,給予肝素並擬行緊急心臟導管插入術。在對心臟輪廓進行初步透視時,發現右心室擴大。冠脈造影顯示右冠狀動脈的兩個末端分支完全閉塞;可見兩個後下動脈分支,均有血栓和突然閉塞的徵象(圖2)。

圖2 冠脈造影顯示右冠末端栓塞

然後給患者推注和輸注依替巴肽,評估冠脈血管成形術、支架植入術和血栓抽吸,但由於管徑較小且閉塞部位處於最遠端,認為其風險大於獲益。心臟導管插入術後,經胸超聲心動圖顯示較大的房間隔缺損(ASD)2.9 cm,伴雙向分流(圖3)。

圖3 經胸超聲心動圖顯示較大的房間隔缺損(ASD)2.9 cm,伴右心房和左心房之間雙向分流

連續心臟標誌物檢測顯示峰值肌酸激酶為1521 IU/L,峰值肌紅蛋白為32.5 ng/mL。接下來的48小時對患者進行監測,未發現心律失常。

患者每日服用阿司匹林81mg、美托洛爾25 mg bid,並開始服用華法林。由於ASD性質和大小不適合經皮修復,患者在第3天轉至胸外科。心梗後6周,患者接受了ASD外科修復術(圖4),沒有發現額外的後遺症。

圖4 經食道超聲心動圖顯示,ASD已修復,雙向分流消失

討論

冠脈栓塞是導致急性心梗的少見病因之一。冠脈栓塞可分為直接性、反常栓子和醫源性三種類型。

在存在ASD、生物或機械瓣膜和房顫的情況下,可能發生冠脈栓塞引起的急性心肌梗死。反常冠脈栓塞的栓子可由未閉合的卵圓孔、房間隔缺損處或肺動靜脈畸形經靜脈循環進入全身體循環,繼而進入冠狀動脈。

先天性房間隔缺損約佔所有先心病的7%。大多數ASD直徑小於6 mm,會自發地閉合,很少需要手術矯正。本例患者ASD直徑為2.9 cm,雙向分流導致血栓形成和反常栓塞。我們可以看到很多ASD和血栓栓塞導致卒中的病例報告,但很少關注右心房至左心房的栓塞導致的心肌梗死,後者相對比較罕見。

這名患者19歲,已知有心臟雜音,但此前未進行充分的評估,直到心梗後才發現ASD。雖然青少年人群胸痛的原因通常是非心臟性的,但做個心電圖檢查還是很有必要的,無論年齡大小。

年輕患者(年齡<35歲)的心肌梗死比較少見,其病因包括:(1)動脈粥樣硬化性:通常存在多種重要的危險因素,包括吸煙、心肌梗死陽性家族史、高血壓和家族性高脂血症;(2)非動脈粥樣硬化性:例如藥物(可卡因等)引起的冠脈痙攣,自發性冠狀動脈夾層,冠脈栓塞,等。冠脈栓塞、冠脈痙攣、Tokotsubo心肌病、高凝狀態、創傷、動脈炎症性(自身免疫性)疾病以及少數心肌炎,均可引起類似急性心梗的心電圖改變。

行冠脈造影之前,僅憑臨床表現很難區分急性冠脈栓塞和動脈粥樣硬化所致急性心梗。因此對於所有懷疑急性心梗的患者均應早期給予抗血小板、鎮痛治療以及緊急冠脈造影。

參考文獻:

[1] Jonathan Kei, Jennifer Kiss Avilla, Jeffrey J Cavendish. Rare Case of Myocardial Infarction in a 19-Year-Old Caused by a Paradoxical Coronary Artery Embolism. Perm J. 2015; 19(2): e107-e109.

[2] Claire E. Raphael, John A. Heit, Guy S. Reeder, et al. Coronary Embolus: An Underappreciated Cause of Acute Coronary Syndromes. JACC: Cardiovascular Interventions. 2018,11: 172-180.


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團