青少年和年輕成人胸痛的主要原因包括特發性、肌肉骨骼疾病、肺部疾病、胃腸道疾病、焦慮和藥物。儘管在該年齡段人群中，心臟相關的胸痛很少見，而且很少由心肌梗死引起，但識別高危個體至關重要。
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病例報告
患者為男性，19歲，因胸痛3小時來診。患者在休息時突然出現癥狀，胸痛程度為8分（滿分10分），位於胸骨下區域，並向整個胸部放射。
患者不吸煙，但偶爾吸食大麻，否認使用其他藥物，包括可卡因和甲基苯丙胺。無相關創傷。患者自述從小就有心臟雜音，但未充分評估。
查體：生命體征平穩，體溫36.4°C，血壓128/74 mmHg，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血氧98％（室內空氣中/脈搏血氧儀）。中度痛苦貌。肺部聽診雙側可聞及明顯的呼吸音。心血管檢查顯示心律規則，可聞及2/6級收縮期雜音。
X光、全血細胞計數、血生化和肌鈣蛋白無明顯異常。
最初的心電圖顯示竇性心動過緩，52次/分，II、III、aVF導聯ST段抬高5 mm，V1、V2導聯ST段壓低（圖1），符合ST段抬高型心肌梗死。
圖1 心電圖顯示II、III、aVF導聯ST段抬高
立即給予阿司匹林、硝酸甘油和嗎啡治療，給予肝素並擬行緊急心臟導管插入術。在對心臟輪廓進行初步透視時，發現右心室擴大。冠脈造影顯示右冠狀動脈的兩個末端分支完全閉塞；可見兩個後下動脈分支，均有血栓和突然閉塞的徵象（圖2）。
圖2 冠脈造影顯示右冠末端栓塞
然後給患者推注和輸注依替巴肽，評估冠脈血管成形術、支架植入術和血栓抽吸，但由於管徑較小且閉塞部位處於最遠端，認為其風險大於獲益。心臟導管插入術後，經胸超聲心動圖顯示較大的房間隔缺損（ASD）2.9 cm，伴雙向分流（圖3）。
圖3 經胸超聲心動圖顯示較大的房間隔缺損（ASD）2.9 cm，伴右心房和左心房之間雙向分流
連續心臟標誌物檢測顯示峰值肌酸激酶為1521 IU/L，峰值肌紅蛋白為32.5 ng/mL。接下來的48小時對患者進行監測，未發現心律失常。
患者每日服用阿司匹林81mg、美托洛爾25 mg bid，並開始服用華法林。由於ASD性質和大小不適合經皮修復，患者在第3天轉至胸外科。心梗後6周，患者接受了ASD外科修復術（圖4），沒有發現額外的後遺症。
圖4 經食道超聲心動圖顯示，ASD已修復，雙向分流消失
討論冠脈栓塞是導致急性心梗的少見病因之一。冠脈栓塞可分為直接性、反常栓子和醫源性三種類型。
在存在ASD、生物或機械瓣膜和房顫的情況下，可能發生冠脈栓塞引起的急性心肌梗死。反常冠脈栓塞的栓子可由未閉合的卵圓孔、房間隔缺損處或肺動靜脈畸形經靜脈循環進入全身體循環，繼而進入冠狀動脈。
先天性房間隔缺損約佔所有先心病的7%。大多數ASD直徑小於6 mm，會自發地閉合，很少需要手術矯正。本例患者ASD直徑為2.9 cm，雙向分流導致血栓形成和反常栓塞。我們可以看到很多ASD和血栓栓塞導致卒中的病例報告，但很少關注右心房至左心房的栓塞導致的心肌梗死，後者相對比較罕見。
這名患者19歲，已知有心臟雜音，但此前未進行充分的評估，直到心梗後才發現ASD。雖然青少年人群胸痛的原因通常是非心臟性的，但做個心電圖檢查還是很有必要的，無論年齡大小。
年輕患者（年齡＜35歲）的心肌梗死比較少見，其病因包括：（1）動脈粥樣硬化性：通常存在多種重要的危險因素，包括吸煙、心肌梗死陽性家族史、高血壓和家族性高脂血症；（2）非動脈粥樣硬化性：例如藥物（可卡因等）引起的冠脈痙攣，自發性冠狀動脈夾層，冠脈栓塞，等。冠脈栓塞、冠脈痙攣、Tokotsubo心肌病、高凝狀態、創傷、動脈炎症性（自身免疫性）疾病以及少數心肌炎，均可引起類似急性心梗的心電圖改變。
行冠脈造影之前，僅憑臨床表現很難區分急性冠脈栓塞和動脈粥樣硬化所致急性心梗。因此對於所有懷疑急性心梗的患者均應早期給予抗血小板、鎮痛治療以及緊急冠脈造影。
參考文獻：
[1] Jonathan Kei, Jennifer Kiss Avilla, Jeffrey J Cavendish. Rare Case of Myocardial Infarction in a 19-Year-Old Caused by a Paradoxical Coronary Artery Embolism. Perm J. 2015; 19(2): e107-e109.
[2] Claire E. Raphael, John A. Heit, Guy S. Reeder, et al. Coronary Embolus: An Underappreciated Cause of Acute Coronary Syndromes. JACC: Cardiovascular Interventions. 2018,11: 172-180.
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