早期拔管無創通氣過渡vs等待自主呼吸常規離線，你選哪一個？

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一起看看時國朝教授怎麼說……

JAMA^[^1]報導：無創通氣過渡vs等待自主呼吸

近期發表於JAMA的一項研究發現，對於綜合ICU離線困難的成人患者，無論行有創或無創機械通氣，早期拔管無創通氣過渡並不能縮短總離線時間。離線困難定義為有創機械通氣48 h以上、自主呼吸試驗(SBT)失敗的患者。SBT是在臨床醫師確定對患者撤機時實施。

這是一項隨機、分配隱匿、開放標籤、多中心臨床試驗，納入2013年3月至2016年10月英國NHS(National Health Service)41個ICU的離線困難患者。

患者隨機分組：無創通氣離線組，即早期拔管過渡到無創通氣，最終182人完成研究；標準方案離線組，系指持續有創通氣直至SBT成功，最終也有182人完成研究。觀察隨訪至2017年4月，入組流程如圖1所示。

圖1

觀測指標

主要終點為存活患者的離線總時間，定義為撤離任何形式的機械通氣支持，並且持續48 h以上；次要終點為有創機械通氣天數、機械通氣總天數、再次插管率、氣管切開率以及存活率。

比較遴選離線方案：早期拔管無創通氣過渡更優

在364例隨機入組的患者(平均年齡63.1歲，50.5%男性)中，319例患者完成了主要療效指標(41例患者離線前死亡，2例患者退出治療，2例患者出院時仍接受機械通氣)的觀測。

結果顯示，早期拔管無創通氣過渡並不能縮短離線困難患者的離線時間，無創方案離線組的離線中位時間為4.3 d，標準方案離線組的離線中位時間為4.5 d(aHR 1.1，95%CI 0.89～1.40，圖2)；關於撤機成功或死亡的競爭性風險分析結果相似(aHR 1.1，95%CI 0.86～1.34，圖3)。

圖2

圖3

雖然離線時間沒有縮短，但與標準方案離線組相比，無創通氣離線組患者的有創通氣時間明顯縮短(中位時間分別為1d vs 4d；發生率RR 0.6，95%CI 0.47～0.87)；需要機械通氣的總時長也減少(中位時間分別為3d vs 4d；發生率RR 0.8，95%CI 0.62～1.0)；再次插管的人數稍顯增多(67人，37% vs 41人，28.7%)；實施氣管切開的患者卻有減少(43人，23.6 % vs 55人，30.2%)；但差異均無統計學意義。

此外，與標準方案離線組相比，無創通氣離線組接受抗生素治療的患者較少(分別為60.4% vs 70.3%)；接受鎮定劑治療的時間較短(平均時間分別為4.1d vs 5.5d；發生率RR 0.7，95%CI 0.61～0.91)；ICU住院時間較短(平均時間分別為10.8d vs 12.2d，P = 0.02)。

兩組患者30 d和180 d生存率相當；3個月和6個月生活品質相當；不良事件發生率(無創組24.7% VS有創組25.8%)也無差異。

圖4

優勝劣汰之處

既往研究提示，無創通氣有助於撤機，但這些研究納入了較多的COPD患者。隨著疾病譜變遷以及治療理念的轉變，已不能反映ICU患者的治療現況，現今COPD患者更多接受無創機械通氣而非有創機械通氣治療。

JAMA報導的試驗由於納入的COPD患者較少，一定程度上解釋了無創通氣過渡並不能縮短離線時間這一研究結果。

相比過往研究，這項多中心試驗設計更為嚴謹。首先，對照組和試驗組都預設明確的離線方案，避免由於對照組沒有具體方案、臨床關注度不夠導致的偏倚；其次，以抗生素應用來替代呼吸機相關肺炎這一評判，規避了呼吸機相關肺炎診斷過程中不同的呼吸道標本培養而產生的偏倚，可以更好地反映抗生素的暴露情況。

但試驗也有不足。由於ICU的臨床性質使醫師、患者無法完全盲法，可能導致一些偏倚；標準方案離線組患者接受每天1次的SBT可使臨床醫師更早覺察撤機的契機，一定程度縮短了患者的離線時間；此外，44%的患者僅來自3個試驗中心，一定程度上限制了其普適性。

專家觀點

患者SBT失敗時，應該怎麼辦？早期拔管無創通氣過渡仍然是一個選擇。此外，標準方案離線組每日SBT以儘早發現撤機時點也是一個方法。

專家介紹

時國朝

主任醫師，博士生導師，教授

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸與危重症醫學科主任

上海交通大學醫學院呼吸病研究所常務副所長

倪穎夢

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸與危重症醫學科博士，主治醫師

哈佛大學Brigham and Women』s Hospital博士後

參考文獻：

1 Perkins GD, et al. Effect of ProtocolizedWeaning With Early Extubation to Noninvasive Ventilation vs Invasive Weaning on Time to Liberation From Mechanical Ventilation Among Patients With Respiratory Failure The Breathe Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 Oct 22

此文僅代表作者個人觀點

「南山呼吸」是鍾南山院士倡導下創立，以廣州呼吸健康研究院為認證部門，立足於國內外提供專業的呼吸學科課程、權威的專家學術點評、前沿的呼吸領域資訊、以負責的態度構建交流學習平台。目前獨家欄目有：院士大查房及呼吸學苑。其中院士大查房包括疑難病例專題以及321基層聯動專題，呼吸學苑開設了針對基層醫生的基層呼吸課程、針對專科醫生的南山學院課程以及支纖鏡、肺動脈高壓、呼吸病理、感染、肺部腫瘤等專欄課程。

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