抗癌管家提示：循證病例討論
[編者按] 疾病的正確診斷和合理治療是患者和醫務工作者共同的心願。在廣東省人民醫院腫瘤中心，吳一龍教授指導臨床醫生應用循證醫學理論進行腫瘤的多學科綜合治療，開展臨床病例討論。討論會上各學科共同圍繞一個病例或一個病種進行會診，臨床、病理、超音波、放射影像等資料齊全，除相關科室提前準備的中心性發言外，到會人員各抒己見，氣氛熱烈。參會人員受益匪淺，提高了對疑難病例的診治水準。百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。為了將他們的診治經驗傳播出去，讓更多的臨床醫生獲益，我刊開闢「循證病例討論」欄目，希望廣大醫務工作者關注此欄目。
一、病歷摘要
男性患者，46歲，因「咳嗽1月余」於2007年1月17日入院。
患者2006年12月中旬無明顯誘因出現咳嗽，呈刺激性乾咳，反覆發作，在當地醫院就診：胸部CT(2007/01/05)見右側胸膜廣泛增厚並多髮結節，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。未見縱隔淋巴結腫大，提示右下肺癌並胸膜多發轉移，不除外惡性胸膜間皮瘤(malignantpleural mesothelioma, MPM)；胸膜活檢(2007/01/05)未見腫瘤細胞；纖支鏡(2007/01/11)未見癌、未見結核病變。
患者職業為公園管理員，無石棉接觸史。吸煙史20年，1包/天，未戒斷；無飲酒嗜好。
體格檢查：淺表淋巴結無腫大；頭面部無水腫，Horner征陰性；胸廓形態無畸形，肋間隙正常，呼吸運動正常；胸骨無壓痛，無肋骨觸痛，語顫正常，無皮下撚發感，胸壁無腫塊；雙肺叩診無異常，雙側呼吸正常，未聞及乾濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。其餘系統未見異常。
二、討論
徐崇銳（腫瘤學博士）：彙報病史(略)。提出討論要點：（1）對既往診斷和治療的評價。（2）目前治療方案的選擇。
楊衿記（腫瘤內科學副教授）：肺部腫瘤專科除了主要收治肺癌患者之外，還要診治胸膜腫瘤患者，本例右側胸膜廣泛增厚並多髮結節，結合臨床特點，應考慮MPM的可能。下面首先請影像科醫師介紹一下本例患者的影像學特點。
周 濤（影像科醫師）：患者入院後首先進行了胸部平片檢查，結果提示雙側肺紋理紊亂，右側肺門上區域可見斑片狀陰影，右側肋膈角變鈍，而胸部CT顯示雙側肺野未見實質性病灶，在葉間裂及胸膜可見多髮結節狀、丘狀突起，增強後可見胸膜均勻的增厚，部分可見丘狀的突起，基底寬，明顯強化，縱隔內未見明顯腫大淋巴結。單側胸膜增厚，結節狀、丘狀突起，增強後明顯強化，縱隔內未見腫大淋巴結，胸腔積液，這是胸膜間皮瘤典型的影像學表現。結合患者的年齡，臨床表現，影像學特點，我們診斷該患者為胸膜間皮瘤。
胸膜間皮瘤是一種少見的胸膜原發性腫瘤，多發生在成人，發病年齡偏高；胸膜間皮瘤起源於胸膜的間皮細胞及纖維組織細胞，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。可發生於胸膜腔的任何部位；根據生長方式分為局限性和瀰漫性兩型；局限型指單發的孤立結節，瀰漫型則是廣泛分布，瀰漫性胸膜增厚，厚薄不均或呈波浪狀或呈有分葉的丘狀凸起，中下胸部側胸膜多見；範圍較廣者患側胸廓塌陷，縱隔向患側移位固定肺受壓縮小；可有葉間胸膜和縱隔胸膜增厚；增強掃描後多數腫瘤呈明顯強化
影像學鑒別診斷主要需與轉移瘤及縱隔型肺癌相鑒別：轉移瘤往往有原發病史，影像學表現為水滴型，基底窄。而縱隔型肺癌主要根據腫瘤與氣管、血管的關係，有的時候非常難以鑒別，需要進行穿刺活檢。
吳一龍（腫瘤學教授）：能否詳細介紹一下MPM與縱隔型肺癌的鑒別？
周 濤：有時候僅靠影像學的確難以鑒別，縱隔型肺癌位置特殊，位於縱隔內，但病理學證實是來源於肺的惡性腫瘤。
吳一龍：有沒有什麼特殊的檢查可以幫助鑒別？是否需要其他如MRI等檢查？
周 濤：CT的表現還是比較典型的。
楊衿記：MPM主要與石棉接觸有密切關係，與經濟發展有關。近年來歐美的發病率在不斷地升高，國內預計到2010年會出現高峰。MPM的發病率只有0.7/10萬，廣州市按戶籍人口600萬計算，一共也就42例，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。屬於少見疾病，因此診斷上的經驗並不太多。典型的MPM影像學主要有三個特徵性表現：胸膜不規則增厚，胸膜多發的強化結節，大量胸腔積液。而影像學檢查在腫瘤診斷中的價值主要有定位、定性、定量和定期四個方面，胸膜腫瘤也不例外，但最終的定性只能是細胞學診斷或組織學診斷。
林 鋒（腫瘤外科學教授）：其實很多石棉接觸的患者往往都會發生MPM，但沒有得到診斷，最後屍檢才發現。腹膜間皮瘤的診斷也很困難，腹水的陽性率不到10%。胸水的陽性率也只有20%，主要還是要靠胸膜活檢。現在往往可以通過腹腔鏡、胸腔鏡等微創手段進行活檢來確診。
汪斌超（呼吸病學副主任醫師）：曾接觸過1例，通過胸膜活檢確診，經驗比較少。
楊衿記：該患者最後經過胸腔鏡活檢確診，下面請胸部腫瘤外科醫師簡單介紹一下手術的經過。
楊學寧（腫瘤外科學副教授）：術中胸腔鏡發現胸內廣泛結節，大小不均，右下肺可見一腫塊，與周圍組織廣泛粘連，肉眼難以判斷性質，取出送活檢，胸腔內注射滑石粉固定胸膜。
楊衿記：CT上提示胸水少量，為何行胸膜固定術？
楊學寧：術中提示大量胸水（淡黃色胸水2000 mL），考慮腫瘤發展較快。
楊衿記：下面請病理科醫師介紹MPM的病理學表現。
梅 平（病理科主治醫師）：患者在外院行胸膜活檢、纖支鏡檢查均為陰性，最後靠胸腔鏡確診，顯微鏡下可見大量腫瘤細胞，瘤細胞大小較一致，呈不規則腺樣結構，浸潤性生長，間質纖維增生（見圖1-3）。百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。因此考慮為惡性腫瘤，但需要與其他惡性腫瘤、轉移癌、滑膜肉瘤等鑒別。我們進行了免疫組化檢查：間皮六項，MC(+++),Calretinin(+++), CK5/6(+++)，這三項陽性傾向間皮來源，三項傾向來源於上皮的指標ECD(+++),CEA(-), EA(-)。因此最後的診斷是惡性胸膜間皮瘤 (上皮樣間皮瘤)。
免疫組化在間皮瘤的診斷中有非常重要的作用，其中幾個指標的意義如下：
? Calretinin：神經特異性鈣結合蛋白，存在於神經元及其他細胞中，間皮細胞亦有表達，而腺癌細胞極少表達。
? MC：正常細胞、增生間皮及間皮瘤細胞均呈陽性表達。
? E-Cadherin(ECD)：是Cadherin的一種上皮細胞標記物。
? CK5/6：文獻幾乎均顯示該抗體是間皮瘤的較好標記物，有研究顯示在上皮樣型間皮瘤的表達率可達92％，在轉移性腺癌細胞的表達率為14％。
? CEA：廣泛存在於各種上皮源性腫瘤,尤其是各種腺癌細胞中,而體腔間皮細胞不含CEA。
? Epithelial cells antigen(EA,克隆號Ber-EP4)：存在於人類大部分上皮細胞膜和胞質，是腺癌細胞特異性的抗體。
MPM的大體特點：在病變的早期階段，間皮瘤表現為壁層或臟層胸膜上的多發性小結節，隨著病變的進展，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。結節互相融合併導致臟層胸膜和壁層胸膜相互融合，包裹並縮緊肺，腫瘤厚度可達數厘米，質地可以從質硬到膠體狀。
前面幾位醫師提到了通過胸水確診難度較到，惡性間皮瘤的細胞學表現包括以下幾個方面：
? 細胞單個或成群、成團的組織碎片。
? 組織碎片；細胞間開窗，細胞吞噬細胞或互相嵌合；單層片呈相嵌狀排列；乳頭狀結構；大的三維細胞球。
? 細胞大小不定，常見巨細胞；圓形或多角形；邊界清。
但診斷的確很困難，因為這些表現沒有特異性，因此：
? 惡性間皮瘤的細胞學診斷通常是不明確的或是很困難的
? 反應性間皮細胞、惡性間皮瘤和轉移性腺癌之間形態學有重疊，必須先排除其他診斷的可能性
? 診斷要結合臨床資料、免疫細胞化學(ICC)甚至超微結構的支持。
總的來說，病理活檢是惡性間皮瘤診斷的重要手段，其中涉及較多的鑒別診斷，免疫組化是必不可少的輔助方法，胸膜活檢有時難明確，細胞學診斷也較困難，但對於臨床及相關的檢查有很重要的參考價值。
抗癌管家是專門幫助廣大癌症患者和家屬提供前沿抗癌資訊的互助平台，現已開通家屬及患者交流群，歡迎大家搜索抗癌管家，加入抗癌管家互助群和大家多交流。祝願每個患者和家屬都健康平安。抗癌管家-你身邊的抗癌專家。
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室