拒絕二次傷肝，從戒酒開始

文·沈哲 潘佳琪 虞朝輝（（浙江大學醫學院附屬第一醫院消化內科）

近年來，我國酒類的消費人群和飲酒量急劇增加，對國民健康造成的危害已不容忽視。2014年世界衛生組織報告顯示，酒精濫用已成為致病、致殘和致死的主要危險因素之一，全球5.1%的疾病負擔可歸因於酒精。嗜酒傷身，肝臟首當其衝。進入人體內的酒精約90%在肝臟代謝，影響脂肪代謝的各個環節，導致肝內脂肪堆積，最終逐步進展為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。

流行病學調查顯示，各省市的酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝患病率分別在2.3%-6.1%和6.3%-27%之間，每年約38萬人死於肝癌。慢性肝臟疾病的患者本身肝臟功能受損，對酒精的代謝能力減弱，若持續飲酒則無異於「火上澆油」，不僅可能使原肝臟疾病惡化，而且影響藥物的治療效果。如何摘掉「肝病大國」的帽子，從戒酒做起。

中國的酒精性肝病人群呈現逐年上升的趨勢，在肝硬化病因中酒精性肝病的構成比不斷升高。2008年浙江省流行病學調查顯示，浙江省酒精性肝病患者中B肝病毒的感染率為7.2%，相當一部分酒精性肝病的肝臟損傷很可能與合併的B肝病毒感染密切相關。

2010年湘雅醫院門診調查的935名成年男性B肝病毒攜帶者近一年飲酒率為58.2%，危險及有害飲酒佔17.97%，酒依賴者為2.35%。梁明等對慢性B肝飲酒患者的飲酒認知及行為的調查顯示飲酒原因多為社交飲酒（56.6%）和習慣性飲酒（54.7%），84.9%的患者認為飲酒可影響病情卻明知故犯。葉茂聰等分析了155例酒精性肝病患者的臨床特徵，發現酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化患者的日平均飲酒量分別為105.7g、125.3g、157.5g，飲酒年限分別為22.6年、22.9年、31.7年，表明飲酒持續時間和累計飲酒量與酒精性肝損害密切相關。中老年男性、飲酒的初始年齡小、飲酒量大、體力勞動者、婚姻不穩定者，形成酒依賴的可能性越大，造成酒精性肝損害的可能性越高。

二、飲酒加速肝臟疾病的發生發展

酒精導致肝損害涉及多種機制。首先，乙醇及中間代謝產物乙醛具有毒性作用，可造成肝細胞脂肪變性、壞死或凋亡，加重肝損傷。其次，慢性肝病時肝臟解毒功能下降，腸道黏膜屏障破壞，細菌和內毒素進入肝門循環，導致酒精性肝損害進一步加重。此外，長期過量攝入酒精的人群常伴隨葉酸、維生素B6和維生素B12等人體必需營養成分的缺失，影響肝臟的合成代謝能力，同時膠原纖維生成增多，而膠原酶激活減少，導致肝纖維化的發生發展。酒精合併病毒感染可加重肝臟損害的炎症反應，加速肝硬化和肝細胞癌的發生，對酒精性肝病的預後產生不良影響。

隨著病情程度的加重，酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化患者的平均飲酒年限、每日攝入乙醇量逐漸遞增，持續大量飲酒是導致酒精性肝損害進展的重要因素。此外，我國病毒性肝炎患病率高，酒精性肝病與病毒性肝炎共存者多，飲酒與肝炎病毒對肝細胞的損害具有協同作用，肝炎患者飲酒可大幅加重肝臟的負擔，加速肝臟疾病的發生和發展，使肝硬化和肝癌的發病危險性增高。世界範圍內，飲酒者HBV、HCV感染的血清學標誌物陽性率均顯著高於普通人群，且病毒滴度顯著高於對照人群，表明飲酒者對病毒性肝炎的易感性增高。

2017年中國疾病預防控制中心調查顯示飲酒與慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎合併肝癌呈正相關，危險性約為非飲酒者的2-4倍。孟曉丹等人的調查研究顯示單純肝炎病毒感染、單純飲酒及肝炎病毒感染與飲酒共同損傷中，發生原發性肝癌所佔比例分別為33.3%、8.3%和37.9%。因此，飲酒不僅是肝炎病毒的易感因素，兩者同時存在可顯著加重疾病的進展，協同促進肝癌的發生，引起預後的不良。

飲酒可使慢性肝病逐漸惡化，也可能導致急性肝功能衰竭。肝衰竭病情嚴重、併發症多、治療困難、病死率高，是一種急危重症。2011年第三軍醫大學研究顯示1066例HBV相關性肝衰竭患者中，56.66%有飲酒史，11.73%為重度飲酒者，飲酒誘發的肝衰竭發生率為8.16%，居危險因素的第二位，且發生不良預後的可能性增大。2017年四川的瀏海等人調查了160例乙型肝炎肝硬化合併慢加急性乙型肝炎肝衰竭的患者，發現與乙型肝炎肝硬化組相比，並發慢加急性肝炎肝衰竭的患者中飲酒者比例更高，有飲酒史是肝衰竭的獨立危險因素。

飲酒不僅加速肝病的進展，還可影響慢性肝炎的治療效果。干擾素對丙型肝炎的治療作用已被肯定，而酒精可促進HCV複製，降低干擾素敏感性，影響干擾素清除C肝病毒的作用，同時還會降低患者的依從性，進一步減弱了干擾素的治療效果。研究發現，飲酒量與干擾素抗病毒治療應答直接相關，隨著飲酒量的增加，應答率顯著降低。干擾素治療丙型肝炎的持續反應率在飲酒量小於70g/d和非飲酒者相比分別為43%和53%，而飲酒大於70g/d者幾乎無1例發生HCV清除。飲酒可上調乙型肝炎病毒基因表達和病毒的複製，不僅影響核苷類藥物抗病毒療效，也是抗HBV治療停葯後複發的獨立危險因素。