酒精性肝炎臨床診斷的誤區和再思考

鄒正升

北京解放軍第三Ο二醫院

非感染性肝病診療與研究中心酒精性肝病研究所

酒精性肝病（Alcoholic Liver Diseases，ALD）是由於長期大量飲酒導致的肝臟疾病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎（Alcoholic Hepatitis，AH）、肝纖維化和肝硬化；嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死甚至肝功能衰竭。該病是我國的常見肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。2018年中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組及中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會對酒精性肝病診療指南進行了修訂，將酒精性肝病臨床分型分為：輕症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、AH、酒精性肝纖維化及酒精性肝硬化。

由於酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化臨床診斷較易，而至今為止，國內外尚無明確的臨床上易於操作的AH的診斷標準。且重症酒精性肝炎（Severe alcoholic hepatitis，SAH）是ALD中病情最嚴重的一種，迄今還缺少特異有效的治療方法，病死率高，嚴重危害人民健康。因此加強對AH的臨床診斷標準的再探討、再思考非常必要。

一、AH定義及住院的ALD患者疾病譜

AH是一臨床綜合征，即發生於因近期嗜酒而出現黃疸和/或腹水的酒精性肝病患者，以往被稱為「急性AH」。AH患者雖臨床癥狀出現突然，但術語「急性」目前並未推薦使用，原因是AH本質上是一種慢性肝臟疾病，由於某種原因病情惡化，通常導致病程延長。

至今為此，我國目前尚無全國性ALD流行病學調查結果。但有住院患者ALD患者疾病譜構成。根據北京302醫院2002年至2013年12年間住院的188,902例肝病患者，其中ALD患者7422例（佔3.9%）。在ALD患者疾病譜中，酒精性肝硬化佔80%左右，AH（包括SAH）佔15%左右。

二、幾個容易混淆或容易出錯的概念

1、AH並不等同於SAH，更不等同於酒精性肝衰竭

根據2018年中國ALD診療指南，AH是指短期內肝細胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發生於有/或無肝硬化的基礎上，主要表現為血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有發熱、外周血中性粒細胞升高。而SAH是指酒精性肝炎患者出現肝功能衰竭的表現，如黃疸、凝血機制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內毒素血症。

發表在2016年Gastroenterology，美國NIH酒精濫用及中毒研究所酒精性肝炎協作組明確地提出，要將AH進行分層，即Maddrey』s判別函數（MDF）>32或MELD大於20的AH被劃歸為SAH。2018年美國ALD臨床指南明確提出SAH是指mDF>32 或 MELD>20；2018年歐洲ALD臨床指南亦明確提出SAH是指mDF>32。

而根據我國最新肝衰竭指南中有關慢加急性(亞急性)肝衰竭的臨床診斷標準，酒精性肝衰竭(Alcoholic Liver Failure, ALF)應該是指：在ALD基礎上，短期內發生急性或亞急性肝功能失代償的臨床症候群，可表現為黃疸迅速加深，血清TBil大於正常值上限10倍(171μmol/L)或每日上升 ≥17.1μmol /L及出血傾向，PTA≤40% (或INR ≥1.5)，並排除其他原因者等。

根據以上，可以得出，AH包含SAH，而SAH包含酒精性肝衰竭。

2、SAH不等同於酒精性脂肪性肝炎？

酒精性脂肪性肝炎(Alcoholic Steatohepatitis，ASH)是一組織學上的診斷名稱，是AH最主要的表現，通常是在ALD基礎上由於感染、廣泛的或大塊的小泡性脂肪變性（Stestosis），肝膽石移位及藥物誘導的肝臟損害等所致。其定義為肝組織同時存在脂肪變性、肝細胞氣球樣變和中性粒細胞的炎性浸潤 。在本質上，ASH與非酒精性脂肪性肝炎(Non-Alcoholic Steatohepatitis，NASH)並沒有區別，然而，與NASH 相比，ASH臨床表現和組織學損害更嚴重。

因為，SAH是臨床診斷，而酒精性脂肪性肝炎是病理診斷，因此，容易得出：SAH並不等同於酒精性脂肪性肝炎。

三、AH臨床診斷的再思

1、AH的臨床分型

根據AH與SAH的概念、臨床特徵、預後等的明顯差異，為了明確區別概念、糾正模糊概念，使人們更多的意識到輕症AH的存在，並警惕其繼續進展；同時為判斷病情及預後以及指導治療等，因此建議將AH明確區分為輕症AH和重症AH或SAH。

根據2018年中國ALD防治指南、美國NIH酒精濫用及中毒研究所酒精性肝炎協作組、2018年美國及歐洲ALD臨床指南明確提出AH的生化指標見表1。

表1. 酒精性肝炎臨床診斷（生化指標）

2、AH臨床診斷的交叉性

酒精相關肝臟損傷的疾病譜包括從單純的脂肪變性至肝硬化。疾病的發展過程中各階段之間沒有明顯的區分，多個階段可能同時存在於同一個體。因此，具體對於某位患者，在對其進行臨床診斷時，可以同時診斷AH和酒精性脂肪肝，或酒精性肝硬化和AH。

3、AH的組織學

2018年中國ALD防治指南指出，酒精性肝病病理學改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據病變肝組織是否伴有炎症反應和纖維化，可分為單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學診斷報告應包括肝脂肪變程度（F0～3）、炎症程度（G0～4）、肝纖維化分級（S0～4）。根據歐肝ALD指南，對於AH的病理學診斷報告還應明確是否存在ASH，即肝組織是否同時存在脂肪變性、肝細胞氣球樣變和中性粒細胞的炎性浸潤。

總之，根據AH與SAH的概念、臨床特徵、預後等的明顯差異，建議將AH明確區分為輕症AH和重症AH或SAH；住院的ALD患者的疾病譜，酒精性肝硬化佔絕大多數，同時，輕症AH加重症AH或SAH總共佔比15%左右；住院的AH患者，輕症AH和重症AH患者佔比分別大致為2/3及1/3；SAH包含酒精性肝衰竭；SAH是臨床診斷，而酒精性脂肪性肝炎是病理診斷。重症酒精性肝炎歐美國家的臨床診斷標趨於一致，而2018中國指南與歐美國家不一致，建議在下次修改時，保持一致為好。