小柴胡湯證並非「但見一證便是」

《傷寒論·辨太陽病脈動證並治》第96條曰：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。」後人多因此將小柴胡湯應用於半表半裡的少陽證。該篇行文至第101條又雲：「傷寒、中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」

這為後人應用小柴胡湯廣開了思路。在歷代醫家不斷努力下，其應用越來越廣泛。筆者就小柴胡湯相關辨證及臨床應用進行如下總結。

少陽證辨解

少陽證是指太陽經證以內、陽明經證以外的半表半裡證，又稱小柴胡湯證。《傷寒論》中有5處提及小柴胡湯證，其主症為「往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔」，兼症為「或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳」。茲對4大主證進行簡要分析。

往來寒熱 即不定時、無規律的身體發熱、發冷交替出現，也即一會冷一會熱。寒熱是自感癥狀，並非言體溫高低，體溫可能會升高，也可能正常。

胸脅苦滿 少陽經屬於膽，與厥陰肝經相表裡，二經佈於兩脅，同時受邪，會出現胸脅苦滿症。苦即痛苦之義，滿即脹滿。

默默不欲飲食 肝、膽二經受邪，肝木乘製脾土，傷及脾胃致收納運化功能失常，從而現沉默不語，不欲飲食。

心煩喜嘔 此心煩並非指心臟病之心悸，是指胃脘部煩亂、胃氣上逆而現嘔吐或噁心。

少陽證治療既不能取太陽經的發汗法，也不能以陽明裡證的清瀉法，而應選和解法，使用小柴胡湯。

小柴胡湯應用

《傷寒論》中述及小柴胡湯達18條，其中只有第96條述及完全具備少陽4大主證者以小柴胡湯主之，第100條未述及4大主證而以小柴胡湯主之，第98條提出誤下後的變證不可應用小柴胡湯，其餘15條皆為「但見一證便是」的情況下應用小柴胡湯。

目前，小柴胡湯證的臨床應用更加廣泛。有人總結了以小柴胡湯治療起效的病例30例，其中外科2例，耳科2例，眼科1例，婦科1例，其餘24例均為內科病例，符合「但見一證便是」的病例有21例，以小柴胡湯原方應用者2例，以小柴胡東加入他葯者28例。由此可見，小柴胡湯的應用範圍並非只在傷寒、中風後，並非皆是具備「但見一證便是」，也並非只有內科病，但總的應用原則是不能脫離和解少陽即和解肝膽的總則。

臨證經驗

小柴胡湯立方以降，應用廣泛，收效良好，但在應用時應注意以下幾點。

1.小柴胡湯多用於外感病，即不屬太陽經證，又非陽明經證的少陽證，用之最為恰當。但外感燥邪所引發的口苦咽乾、咽喉痛不可應用該方；感受其他外邪，可在原方基礎上加減，如外感風寒，可加入荊芥、防風等；外感風熱，可加入菊花、金銀花等；外感暑濕，可加入藿香、薄荷等。

2.對於非少陽證患者，只要具備肝膽之氣樞機不暢，並有濕熱內蘊，脾胃升降失司的情況，皆可應用小柴胡湯。筆者以小柴胡湯治療各種慢性胃炎、腸炎、慢性乙型肝炎等病同樣取效，茲舉以下案例。

崔某，男，58歲，2003年5月12日就診。患者訴兩脅下脹滿不舒3個月，近10天加劇，兼感胃脘及少腹脹滿，欲食但不敢多食，食多脹滿更甚，時時頭暈，兩側頭痛隱隱，周身無力，少寐多夢，雙下肢及腰部酸軟，大便正常，小便黃。望之形體肥胖，舌質暗紅，苔白膩，脈弦數。胃鏡檢查示淺表性胃炎。超音波檢查示中度脂肪肝。

證屬肝膽樞機不暢而致濕熱內蘊，脾胃失職。

治宜舒暢肝膽氣機，清化濕熱，健脾和胃。遂予以小柴胡東加減治療：

柴胡12克，半夏10克，黃芩12克，太子參15克，甘草10克，生薑12克，大棗10枚，澤瀉20克，豬苓15克，醋香附15克，炒枳殼12克，竹葉12克，水煎服，日1服，共6服。

2003年5月18日複診，各癥狀減輕，再以原方繼服6服，2003年6月2日電話隨訪，各症完全消失，飲食已正常。

從上例可知，患者無少陽病4大主證之中任何一證，但符合病機，治療自然會取效。

很多疾病會出現這4大主證之一，例如口苦咽乾多在消渴、胸痹、淋證等中出現，往來寒熱也多在腹瀉、嘔吐、頭痛之中出現，默默不欲飲食更是見於諸多的內、婦、兒各科的疾病中，所以決不可死板的認定「但見一證便是」去應用小柴胡湯。

4.在沒有外感的情況下，除了具備4個主症中的一個或多個以外，必須系肝膽氣滯所致的濕熱內阻或氣血互結才可應用小柴胡湯。

5.小柴胡湯中柴胡能劫肝陰，半夏能化濕傷陰，黃芩更是苦寒燥濕有傷陰的作用，因此，若遇肝陰或陰血虧虛之體質者，應慎用本方或在本方基礎加減，如與養陰葯聯用。

6.應用小柴胡湯應以辨證為前提，對於明確的外感後少陽證，以及肝膽鬱滯、濕熱記憶體所致的一切病證，皆可以此方治療。

總之，小柴胡湯證並非「但見一證便是」，必須具備肝膽氣機不暢、濕氣內蘊、脾胃失調的病機。

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

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○ 本文摘自《中國中醫藥報》2017-09-07，作者：王玉生 邱奕霏。尊重知識與勞動，轉載請保留版權聲明。

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