中國心血管疾病防治現狀藍皮書：糖尿病的危險因素和控制目標

糖尿病是由遺傳和環境因素共同引起的一組以高血糖為特徵的臨床綜合征，胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨或同時引起糖類、脂肪、蛋白質、水和電解質等的代謝紊亂。糖尿病是影響心血管事件預後最重要的危險因素，常與高血壓、血脂紊亂並存，而加重心腦血管事件的發生和死亡，是心腦血管疾病一級預防中臨床上必須關注和管理的疾病。

糖尿病流行現狀

2013年國際糖尿病聯盟公布糖尿病地圖顯示，中國糖尿病的患病人數已達9840萬人，居全球首位。並且預測到2035年這一人數將達到1.43億，我國流行病學數據也顯示我國18歲及以上人群糖尿病加權患病率從1980年的0.67%飆升到2013年的10.9%。其中2型糖尿病為主，1型糖尿病及其他類型的糖尿病少見。

男性高於女性，男性11.1%，女性9.6%。肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍，2013年按體重指數（BMI）分層顯示，BMI＜25kg/㎡者糖尿病患病率為7.8%，25kg/㎡≤BMI＜30kg/㎡者患病率為15.4%，BMI≥30kg/㎡者患病率為21.2%。

我國糖尿病的危險因素

1.城市化與生活方式的改變

隨著經濟的發展，我國的城市化進程明顯加快，城鎮人口佔全國人口比例從2000年的34%上升到2016年的57%。城市化導致人們的生活方式改變，體力活動明顯減少，生活節奏的加快也使得人們長期處於應激環境，以上均與糖尿病的發生密切相關。

2.老齡化

我國60歲以上的老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%，2008年、2013年的調查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上。

3.超重肥胖患病率增加

《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示，全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，比2002年上升了7.3和4.8個百分點，6-17歲兒童青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，比2002年上升了5.1和4.3個百分點。

4.中國人的遺傳易感性

2型糖尿病的遺傳易感性存在著種族差異。與高加索人比較，在調整性別、年齡和BMI後，亞裔人糖尿病的風險增加60%。在發達國家及地區居住的華人糖尿病的患病率顯著高於高加索人。

目前全球已經定位超過100個2型糖尿病易感位點，其中僅30%在中國人群中得到驗證，另外在中國人發現PAX4、NOSIAP等多個2型糖尿病易感基因，這些基因可增加中國人2型糖尿病發生風險達5%-25%。

與中國人2型糖尿病顯著相關的40個易感位點構建的遺傳評分模型可應用於預測中國人2型糖尿病的發生，且主要與胰島β細胞功能衰退有關。

我國糖尿病的知曉率、控制率和達標率

2010年全國18歲及以上成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期的患病率50.1%，糖尿病的知曉率、治癒率和控制率分別為30.1%、25.8%、39.7%。

2013年我國大型流行病調查糖尿病知曉率為36.5%，治癒率32.2%，治療控制率49.2%；老年人、女性和城市居民知曉和治癒率較高，相對年輕的患者和城市居民治療控制率較高。

糖尿病患者的血糖管理

（一）監測

目前臨床上血糖監測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監測（SMBG）、持續動態血糖監測（CGM）、HbA1c和糖化白蛋白（GA）的檢測等。

1.毛細血管血糖監測（SMBG）

是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行SMBG。SMBG的頻率應根據患者病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。例如每天輪換進行餐前和餐後2小時的配對血糖監測，能夠改善患者的HbA1c水準，且不影響生活質量。

具體原則如下：

（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者，應每天監測4-7次血糖或根據治療需要監測血糖。

（2）採用生活方式乾預控制糖尿病的患者，可根據需要有目的地通過血糖監測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動；

（3）使用口服降糖葯者，可每周監測2-4次空腹或餐後2小時血糖；

（4）使用胰島素治療者，可根據胰島素治療方案進行相應的血糖監測：使用基礎胰島素患者應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達標後，注意監測血糖以優化治療方案。

（5）特殊人群（圍術期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的監測，應遵循以上血糖監測的基本原則，實行個體化的監測方案。

2.HbA1c

HbA1c在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據。標準的HbA1c檢測方法的正常參考值為4%-6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢查一次，對於患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測結果是不可靠的，應綜合評判。

3. 糖化白蛋白（GA）

能反映糖尿病患者檢測前2-3周的平均血糖水準，其正常參考值為11%-17%。GA對短期內血糖變化比HbA1c敏感，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標。對於患有腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的檢測結果是並不可靠的。

4.持續動態血糖監測（CGM）

是指通過葡萄糖感測器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波動的特點，為糖尿病個體化治療提供依據。回顧性CGM系統的適應症為：

（1）1型糖尿病；

（2）需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。

（3）在SMBG指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現下列情況之一：

①無法解釋的嚴重低血糖或反覆低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖；

②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；

③血糖波動打；

④出於對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態的患者。

（4）GDM或糖尿病合併妊娠。

（5）患者教育。

（二）糖尿病的診斷和分型

空腹血糖、隨機血糖或OGTT後2小時血糖是糖尿病診斷的主要依據，沒有糖尿病典型的臨床癥狀時必須重複檢測以確診。診斷的主要切入點為典型糖尿病癥狀加上隨機血糖≥11.1mmol/L、空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT後2小時血糖≥11.1mmol/L。

糖尿病分型按病因分類將糖尿病分為：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病4個主要類型。

（三）糖尿病的綜合控制目標

2型糖尿病理想的控制目標視患者的年齡、合併症、併發症等不同而異，糖尿病常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險因素，對多重危險因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發生的風險。所以，對糖尿病的綜合管理，需要全面評估和控制心血管疾病風險因素。

1.降壓治療

（1）一般糖尿病合併高血壓患者的降壓目標應低於130/80mmHg。

（2）老年或伴有冠心病的糖尿病患者，可放寬其降壓目標至＜140/80mmHg。

（3）糖尿病患者的血壓如果超過120/80mmH，即應開始生活方式乾預以預防高血壓的發生。

（4）糖尿病患者的血壓如果超過140/90mmH者可考慮開始藥物降壓治療，血壓大於160/100mmHg或高於目標值20/10mmHg應立即開始降壓藥物治療，並可採取聯合治療的方式。

2.降脂治療

（1）推薦降低LDL-C作為首要目標。依據患者的ASCVD危險高低，推薦將LDL-C降至目標值。

（2）臨床首選他汀類調脂藥物。LDL-C目標值：極高危＜1.8mmol/L，高危＜2.6mmol/L.

（3）起始應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水準不能達標，與其他降脂藥物聯合使用。

（4）如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。

（5）如果空腹TG≥5.7mmol/L，為了預防急性胰腺炎，可啟動降低TG的藥物。

3.抗血小板治療

（1）糖尿病合併ASCVD者需要應用阿司匹林作為二級預防。

（2）ASCVD並阿司匹林不耐受者（包括過敏）者，應用氯吡格雷作為二級預防。

（3）阿司匹林作為一級預防用於糖尿病的心血管高危患者，包括：年齡＞50歲，而且合併至少1項主要危險因素（早發ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。

本內容摘自《中國心血管疾病防治現狀藍皮書》2018 主編：霍勇