經口入路腔鏡技術在甲狀腺癌治療中的應用及操作技巧

作者：吳國洋 林福生

文章來源：國際外科學雜誌,2018,45（12）

隨著甲狀腺癌發病率的上升及患者對美容需求的提高，將傳統頸部切口移至頸部以外成為甲狀腺外科手術技術發展的焦點，各種頸外入路(經胸乳、乳暈、腋窩、耳後)的腔鏡甲狀腺手術相繼被報導並在臨床推廣應用。隨著經自然腔道內鏡手術(Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)"微創、無瘢痕"理念的提出及發展，Benhidjeb等首次在人類屍體及豬動物模型上成功探索並實施了基於NOTES入路的腔鏡甲狀腺手術，即經口入路腔鏡甲狀腺手術。

隨後Wilhelm和Metzig在臨床上首次報導了經口底入路腔鏡甲狀腺手術。2009年Nakajo等開始實施經口腔前庭入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺手術。國內吳國洋教授與王存川教授則於2011年先後開展了經口底入路和經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術。由於經口入路腔鏡技術操作視角自上而下，不存在胸骨後及鎖骨後的操作盲區，可以充分顯露及清掃低位淋巴結，在治療分化型甲狀腺癌，尤其是部分臨床頸部中央區淋巴結轉移(cN1a)的患者具有巨大優勢。近年來，越來越多的文獻報導將經口入路腔鏡技術嘗試應用於甲狀腺癌根治術。筆者回顧了相關文獻並結合自身開展經口入路腔鏡甲狀腺癌根治術所積累的經驗，嘗試對其應用現狀及操作技巧作一介紹。

一、經口入路腔鏡技術的應用現狀

由於存在胸骨柄及鎖骨的遮擋，下方入路腔鏡技術(經胸乳、乳暈)對於胸骨後及鎖骨後淋巴結清掃存在視角盲區；而側方入路腔鏡技術(經腋窩、耳後)由於存在氣管遮擋，僅能處理單側病變，對於氣管前及氣管旁淋巴結的清掃具有局限性。相比較以上兩種入路，經口入路腔鏡技術獨特的視角優勢，可以規避上述不足，能夠同時處理雙側病變，充分清掃低位中央區淋巴結。國內最早由蘇遠航等在人體標本上進行經口入路腔鏡甲狀腺切除術及頸部淋巴結清掃可行性研究，結果顯示該術式能夠直接行Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ區淋巴結清掃，Ⅰ、ⅡB區淋巴結不能被清掃，而ⅡA區淋巴結則只能清掃與Ⅲ區毗鄰的部分區域，對於胸骨後方的淋巴結清掃更具優勢，證明了經口入路腔鏡技術應用於甲狀腺切除術及頸淋巴結擇區清掃是可行的。

根據我國2012版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦，甲狀腺乳頭狀癌需要常規行中央區淋巴結清掃。美國甲狀腺協會2015版成人《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》認為頸部中央區下界為無名動脈(頭臂乾)。筆者團隊於2014年11月起探索性地在胸乳入路腔鏡下行甲狀腺切除＋中央區淋巴結清掃後，通過聯合經口入路腔鏡技術對中央區淋巴結追加進一步清掃，到目前為止已經開展40餘例經胸經口聯合入路腔鏡下甲狀腺癌根治術，通過對術後淋巴結清掃情況進行分析發現，單純經胸乳入路腔鏡技術對部分患者不能達到穩定的徹底清掃，聯合經口入路行中央區淋巴結附加清掃獲得的淋巴結中有轉移陽性淋巴結，在臨床上證明了經口入路腔鏡技術對中央區淋巴結清掃徹底性明顯優於經胸乳入路腔鏡技術。

王勇等通過對臨床上開展的100餘例經口入路腔鏡甲狀腺癌根治術進行總結分析顯示，經口入路腔鏡技術對甲狀腺癌中央區淋巴結清掃非常方便，特別是低位的Ⅶ區淋巴結，對於術前cN1a的早期甲狀腺乳頭狀癌患者，如果術前無證據提示側頸區淋巴結轉移，經口入路腔鏡技術有一定的優勢。

目前通過運用經口入路腔鏡技術行甲狀腺癌根治術頸部淋巴結清掃範圍主要集中在於中央區，個別部門嘗試行頸側區擇期性淋巴結清掃(Ⅲ、Ⅳ區清掃)，由於經口入路腔鏡技術操作空間小、手術難度大，目前運用於頸側區淋巴結清掃爭議頗多，有待進一步探索。筆者團隊融合了經胸乳入路腔鏡技術與經口入路腔鏡技術的各自優勢，將兩種入路有機結合進行中央區＋頸側區擇區性淋巴結清掃(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅥB區)，目前已經累積10餘例手術病例，逐漸摸索出一套完整、高效的手術步驟，為全腔鏡下甲狀腺癌頸部淋巴結清掃徹底性提供全新的解決方案。

二、操作技巧

1．切口選擇：

目前經口入路腔鏡技術切口選擇臨床上報導較多包括經口腔前庭入路和經口底入路，兩者區別在於觀察孔位置不同。經口腔前庭入路需切開下頜口腔前庭黏膜，經頦肌前進入頸闊肌深面，術後下頜及面部腫脹較嚴重，下唇及下頦皮膚易出現麻木感並持續較長時間；經口底入路需經口底肌間直接進入頸闊肌深面，受上頜牙齒限制手術視野暴露相對困難，對扶鏡手要求較高，術後口底會有一定腫脹，但下頜及面部腫脹、下唇及下頦皮膚感覺異常均不明顯。

經口腔前庭入路觀察孔位於口腔前庭，於下唇系帶前方遠離牙齦根部大於5 mm做長約2 cm橫行切口，斜形向深部遊離至下頜骨骨面轉折處。經口底入路觀察孔位於舌下，在口底黏膜正中，舌系帶前方，雙側舌下腺導管開口間做一1 cm縱行切口，然後於切口處用剪刀鈍性分離，從口底頦舌骨肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹之間穿出至舌骨前的頸闊肌深面。經口腔前庭入路手術視野暴露充分、可調節性高；器械操作靈活、安全性佳；尤適用於亞洲下頜骨頦部扁平者，建議其作為經口入路腔鏡技術的優選入路。

兩種入路左右操作孔路徑相同。分別於雙側第一前磨牙根部水準頰黏膜做兩處5 mm縱行切口。操作孔切口至少遠離牙齦根部大於5 mm，以減輕切口黏膜撕裂。切口鈍性分離，避免頦神經損傷。

2．空間建立及維持

進入正確層次建立良好的操作空間是手術成功的第一步。經口腔前庭入路在觀察孔切口置入直徑10 mm皮下剝離棒向胸骨方向鈍性分離，退出皮下玻璃棒至甲狀軟骨上緣水準，再分別向兩側胸鎖關節方向鈍性分離，在頸闊肌深面與頸前靜脈之間層面形成"Ⅲ"字型隧道，有條件部門可選擇可視皮下玻璃棒，置入10 mm Trocar和10 mm 30°鏡頭。經口底入路則在觀察孔切口置入5 mm皮下剝離棒鈍性分離後，置入5 mm加長Trocar和5 mm 30°鏡頭。

觀察孔置入鏡頭後，雙側操作孔在腔鏡直視引導下用5 mm帶芯Trocar朝向同側胸鎖關節方向並緊貼下頜骨骨面直接鈍性分離建立操作孔隧道。左側置入無損傷抓鉗，右側置入電凝鉤或超聲刀，沿著頸闊肌深面，進一步遊離皮瓣，擴大手術操作空間，下方達胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌外側緣。為了防止高壓力CO2引起的併發症及CO2氣體栓塞，手術空間維持採用混合空間法，即採用低壓力CO2充氣和皮膚絲線或懸吊裝置牽引相同結合，CO2壓力維持在4 mmHg以下。

3．腺葉切除及功能保護

經口入路腔鏡下甲狀腺癌根治術腺葉切除需先定位氣管並以此為航標，按照由上而下、由外而內的原則完整切除腺體。頸白線可根據雙側胸鎖乳突肌內側緣及胸骨頸靜脈切跡輔助定位。切開頸白線，顯露甲狀腺後首先確定甲狀軟骨位置，在甲狀軟骨下方找到氣管，離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管。置入專用拉鉤將帶狀肌向外牽拉，顯露頸血管鞘，多數患者有甲狀腺中靜脈，顯露頸血管鞘前用超聲刀移行凝閉予以切斷，利用術中神經監測(Intraoperative neuromonitoring, IONM)設備完成Ⅴ1信號檢測。無損傷抓鉗提起甲狀腺向外下推送，以氣管為標誌顯露環甲間隙。

環甲間隙及腺體外側充分遊離後，用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極，調整專用拉鉤的用力方向，即可清楚顯露甲狀腺上極；當甲狀腺上極比較高，顯露困難時，可切斷部分胸骨甲狀肌。超聲刀梯次凝閉並切斷甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作以避免喉上神經外支損傷，也可以通過利用IONM技術定位、識別、保護喉上神經外支。上位甲狀旁腺位置較恆定，85%集中在以甲狀軟骨下角為圓心、半徑1 cm的區域內，甲狀腺上動脈後支為其主要血供來源，術中應儘可能保留。脫帽法處理甲狀腺上極後，上提甲狀腺通常能夠清晰辨認並原位保留上位甲狀旁腺。

喉返神經在入喉點處相對固定，原位保留上位旁腺及其血供後，向上方及頭側方向牽拉甲狀腺，應用神經監測多功能分離鉗於近入喉點附近仔細輕柔分離、尋找、顯露並定位喉返神經的走形，置入乾紗布帶於喉返神經表面，預防能量器械對喉返神經的熱損傷。採取精細化被膜解剖技術緊貼甲狀腺固有背膜凝閉切斷進出甲狀腺的2～3級終末血管，將甲狀腺逐漸翻起，自上而下完整切除。

4．中央區淋巴結清掃

通過經口入路腔鏡下行中央區淋巴結清掃範圍與開放手術一致。清掃前從對側再置入另外1個專用拉鉤牽拉氣管，腺葉切除時置入的專用拉鉤繼續將帶狀肌向外牽拉，合理調整左右拉鉤的位置與用力方向以達到最佳的術野顯露。清掃過程首先要盡量定位下位甲狀旁腺並原位保留，術中使用淋巴結示蹤劑，通過甲狀旁腺負顯影技術可以更好地予以保護。清掃外界沿頸總動脈表面分離結締組織，內界沿著氣管表面分離，向下達無名動脈水準相匯合。隧道式分離解剖喉返神經，沿喉返神經自上而下切除中央區淋巴結締組織，後方要達食管及椎前筋膜。

由於右側喉返神經穿行於右側中央區淋巴結締組織間隙中，從而將右側中央區淋巴結分為喉返神經前、後兩組，為了便於操作，前、後組淋巴結可分開進行清掃。清掃下方淋巴結時應當仔細辨認並保護胸腺及胸腺舌葉，有利於保證胸腺血供來源的下位旁腺功能，同時能夠防止胸腺內旁腺被誤切。若無法原位保留下位甲狀旁腺則建議確認後即刻行自體移植。需要強調的是清掃中央區淋巴結時，於外側緣顯露頸總動脈時不可清掃過深，以防迷走神經及交感神經乾損傷；於下緣清掃操作時，避免損傷無名動靜脈引發難以控制的大出血以及清掃位置過低導致胸膜損傷引起氣胸發生。

綜上所述，只要嚴格把握手術的適應證和禁忌證，堅持"根治第一，功能保護第二，美容第三"的原則，選擇合適病例利用經口入路腔鏡技術行甲狀腺癌根治是安全、可行的。但是經口入路腔鏡技術操作空間有限，操作視角與傳統術式相反，對操作者手術技巧要求較高，術者必須具備豐富的開放甲狀腺癌手術經驗以及嫻熟的腔鏡技術。目前，藉助於腔鏡甲狀腺手術的專用特殊設備進行視野暴露和手術操作；利用IONM技術及甲狀旁腺負顯影技術進行功能保護，使經口入路腔鏡甲狀腺癌根治術操作難度進一步降低，為有較強美容需求的甲狀腺癌患者提供可能。

參考文獻【略】

名家視頻

觀看：王平教授"腔鏡甲狀腺手術的操作規範"精彩授課！

歡迎點贊?，評論和轉發?，如有疑問?，也可在評論區告知我們，我們將幫您聯繫講者解答疑問。

好書推薦學術徵文

FIS2019中青年醫師英文優秀論文評選活動徵文進行時!快快報名了！

獲獎論文將有機會優先發表在《中華醫學雜誌（英文版）》！更有豐厚獎金獎勵！

點擊下圖，了解會議詳細~~

歡迎關注普外空間，獲取學術前沿資訊