孫國平教授：結直腸癌治療， 做「加法」 還是「減法」？

記者丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

結直腸癌是全球常見高發的惡性腫瘤之一，我國國家癌症中心最新數據顯示：結腸癌發病率居男性惡性腫瘤第4位、女性惡性腫瘤第3位，死亡率在男、女性中也分別排在第5位和第4位。

儘管一直提倡篩查，但我國結直腸癌篩查比例仍然較低，能夠早期發現和治癒的患者仍佔少數。對於局部晚期結直腸癌患者，如何既能最大程度延長患者生存期、減少複發，又不降低患者生活品質，一直是臨床專家探討的話題。而隨著治療手段的增加，臨床實踐中做「加法」還是「減法」也值得再度深思。

在今年7月的BOA（Best of ASCO）會議上，我國臨床腫瘤工作者梳理並解讀了ASCO會議中結直腸癌領域的重要研究（2018結直腸癌有哪些重要研究進展？丨BOA會議深度解讀）。

這還不算完，會後，界哥有幸邀請到了安徽醫科大學第一附屬醫院副院長孫國平教授，請他結合臨床談一談結直腸癌治療的「加減法」，來看看。

孫國平 教授

一

結直腸癌治療 「加法」 or 「減法」？

在中國，腫瘤患者的群體很大，腫瘤專家的群體也不小，但在國際上發聲的機會很少。今年的ASCO會議上，中山大學附屬第六醫院王磊教授口頭報告FOWARC研究，非常值得祝賀。該研究探討了局部進展期直腸癌新輔助治療中，mFOLFOX6聯合或不聯合放療與當前標準治療氟尿嘧啶（5-FU）聯合放療的療效對比。

研究結果顯示：相比新輔助5-FU聯合放療，FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）聯合或不聯合放療並不能顯著改善晚期直腸癌患者的無病生存率。

韓國的ADORE研究則在新輔助放化療（CRT）後病理分期為ypII/III的可切除直腸癌患者中，進行了術後輔助FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）與FL（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）的療效對比。

研究結果顯示：在術前放化療採用氟尿嘧啶類單葯化療的局部晚期直腸癌患者中，FOLFOX治療相比FL輔助治療，能顯著改善患者無病生存率。

歐洲的PETACC-6研究主要研究奧沙利鉑同時添加到卡培他濱單葯為基礎的新輔助放化療方案和卡培他濱輔助化療方案中的對治療作用的影響。

結果顯示：在卡培他濱為基礎的術前放化療和術後輔助化療中，加入奧沙利鉑，對患者無病生存期和總生存期均無進一步獲益。

比較有意思的是，這三項研究均涉及了奧沙利鉑的加減法：

FOWARC研究：術前「減法」，FOLFOX聯合放療並不優於5-FU聯合放療，且FOLFOX去除放療也不劣於5-FU聯合放療；

ADORE研究：術後「加法」，FOLFOX（增加奧沙利鉑）優於FL；

PETACC-6研究：術前術後「減法」，術前術後卡培他濱單葯不劣於卡培他濱+奧沙利鉑。

化療的「加減法」一直是臨床學者研究的熱點，這與整個腫瘤治療的背景和思路有關。化療最初出現時，我們研究的方向是單一化療尋求聯合化療，單一治療手段尋求綜合治療手段。

但隨著腫瘤治療的發展，研究學者們逐漸意識到，聯合併不總是有效，還帶來更多的毒副作用和更重的經濟負擔，患者的生活品質受到嚴重影響。所以現在，我們試圖做一些「加減法」的對比。

比如FOWARC研究和PETACC-6研究，我們欣喜地發現做「減法」並不劣於做「加法」。但無論做「加法」還是「減法」，最終的臨床決策都需要十分慎重。

僅僅一項研究的結論是否可以回答所有的問題？我認為不是這樣的。如果我們再選擇一批患者重新做一次臨床試驗，有可能又得出另一個結論。歸根結底在於，我們對患者的異質性，哪類患者對哪種治療能夠獲益，還不十分清楚。

但這些研究本身是一個很大的進步，可以指導我們在臨床中做出更好的決策，未來仍需要更多的研究以及臨床中探索性的實踐來驗證。

二

手術聯合腹腔熱灌注化療還有意義嗎？

過去十年，使用細胞減滅術（CRS）聯合腹腔熱灌注化療（HIPEC）治療手段在完成大範圍切除的結直腸癌患者中取得了較好結果，但今年ASCO的PRODIGE 7研究結果卻提出新觀點。

PRODIGE 7研究是一項對比結直腸癌腹腔轉移患者手術+腹腔熱灌注化療（HIPEC）和單純手術療效的Ⅲ期臨床研究，結果顯示：

在手術中接受熱灌注化療的腹部轉移瘤患者與單獨接受手術的患者生存率無差異，且遠期副作用在使用熱灌注化療的患者更為常見。

事實上這也是一項做「減法」的研究。HIPEC應該說在臨床上已經應用了很多年，主要用於腹膜的原發、繼發腫瘤。但這麼多年來，它始終沒有作為一種主流的治療手段。

不過這項研究並非將HIPEC一棍子打死，在總生存期（OS）與腹膜播散癌指數（PCI）的亞組分析中，我們發現，PCI評分為11-15分的患者，手術+HIPEC相比單純手術仍可顯著改善OS。也就是說重點還在於患者的選擇。

這項研究給了我們很好的再思考機會，但仍然有許多問題沒有回答，比如是否需要對轉移患者行預防性HIPEC，以及對高危的原發性結直腸癌行預防性HIPEC？HIPEC的價值還有待進一步標準化和具體化。

三

姑息治療在腫瘤治療中的地位？

今年6月，CSCO成立了腫瘤支持與健康治療專家委員會。支持與健康治療也就是我們常說的姑息治療。事實上，在全世界範圍內都存在姑息治療這樣的領域。

世界衛生組織對姑息治療的定義是：姑息治療醫學是對那些對治癒性治療不反應的病人完全的主動的治療和護理。其目的是為病人和家屬贏得最好的生活品質。

但是「姑息」這個詞聽起來太消極、太被動，幾代專家都想將這兩個字去掉，試圖以支持與健康來代替。

支持與健康治療的範疇廣泛，主要內容有：

• 緩解疼痛和其他令人痛苦的癥狀；

• 整合患者護理的心理和精神內容，幫助心理疏導和減緩壓力；

• 提供支持系統，協助患者儘可能過上積極的生活；

• 另外腫瘤患者常出現的癥狀如出血、穿孔、梗阻，以及合併其他疾病等管理，均屬於其中。

對於腫瘤患者，我們常常提出三個管理要求，目標管理、全程管理和全面管理。支持與健康治療就屬於全面管理的範疇。

一個腫瘤患者能否活下去，除了腫瘤本身疾病進展的原因，還涉及治療副作用的問題以及腫瘤患者自身合併症的問題，其中任何一個環節的爆發都會給患者帶來致命的危害。因而必須重視全面管理，尤其是支持與健康治療，其在晚期腫瘤患者的生存中發揮著舉足輕重的作用。

孫國平 二級教授/一級主任醫師，博士生導師，省級教學名師，安徽醫科大學第一附屬醫院副院長、高新醫院院長，安徽省腫瘤防治所副所長，安徽醫科大學腫瘤研究所所長。

中國藥理學會臨床藥理專業委員會常委，中國醫藥生物技術協會精準醫療分會常委，世界華人腫瘤醫師協會常，中國抗癌協會抗癌藥物專業委員會委員，安徽省醫師協會腫瘤醫師分會主任委員，安徽省醫學會腫瘤學分會副主任委員、候任主委，安徽省抗癌協會副理事長，安徽省腫瘤治療中心副主任，安徽省生物醫藥技術協會副理事長，安徽省腫瘤內科學會常委，安徽省藥學會臨床藥理專業委員會常委。

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