積食咳嗽病案：有痰，流清鼻涕，便秘

文 | 大曹來源 | 羊爸爸B課作業

主述：兩歲十個月，便秘，流清鼻涕，咳嗽有痰。

先做一個十問

並逐條分析

問大便：退燒後大便不通暢，大前天利用蜜煎導排出平常一半的量，駱駝峰樣便，有芝麻。高燒前一晚吃了新疆的芝麻饢餅。前天到現在沒有大便。

（大便是不正常的，提示消化不大好，不通暢，可能是生病的原因，也可能是其他原因。沒有明顯的寒熱表現，先暫時打個問號。）

問冷熱：最近幾天感覺手會涼，要運動一會兒才會熱一點。以前不會。

（判斷冷熱很重要。這一條以前手不涼現在手涼，是氣象的原因還是孩子內在的原因，是否屬於正常，不能判斷，先打個問號吧。）

問小便：尿黃，有騷味。

（尿黃有騷味是中下焦有熱的表現，少陽陽明厥陰都會有熱，不能具體歸類，可以暫時擱置，總之是有熱。）

問飲食：食慾不錯，昨天吃的軟米飯，水煮白花椰菜一點點，炒嫩西葫蘆瓜一點點，飯後吃了點蘋果。晚飯吃的白蘿蔔片和湯泡飯。

（飲食正常。）

問睡眠：晚上睡覺不踏實，會驚醒，哭鬧，特別前半夜會醒很多次。

（只要睡覺不安穩，就是不正常，其它的再正常也沒用。夜啼哭鬧太陰陽明都有可能，也不能判斷寒熱，只能看出它是一個不正常的證據。）

問出汗：氣象涼了，平時不愛出汗，運動量大。

（這一條算正常。）

問喝水：不愛喝水，都是叫著她才喝。

（3歲多的孩子，不主動喝叫她才喝也算正常。如果說不正常，就是一個寒證。）

問手心冷熱：自退燒過後手心不熱了，手心手背溫度正常，沒發燒前經常手心發熱。

（之前經常手心發熱，只能說明消化不大好。）

其他情況：鼻塞，流清鼻涕，嗓子有點啞，喉嚨輕微紅腫。

（喉嚨是人體與外界溝通的要道，兵家必爭之地，正氣邪氣都得走這條路。六綱病裡誰出現問題都會跟它有關係。很多同學一看這個喉嚨紅腫就歸為了少陽，我認為值得商榷。從整個案例看來，沒有寒熱往來、不欲飲食、心煩喜嘔等少陽充足的證據。太陽也會嗓子紅，但一般不會疼，不會啞。所以這裡歸陽明更適合。）

之前的處理和病情變化：這兩天有鼻塞，流鼻涕，早上起床鼻涕有點綠，現在又是一直流清鼻涕，咳嗽感覺有點痰，打噴嚏。

（鼻涕綠、黃是寒是熱不用糾結，反正流鼻涕歸為太陽即可。細分的話，綠鼻涕可以歸為少陽，說明上焦有阻滯，偏寒證一些，就會顏色偏綠；偏熱些，就會出現黃、紅，半清半白，濁黏的鼻涕。這些只是癥狀，重要的是我們要判斷這些癥狀是什麼原因引起的。）

總結十問：從上述情況可以看出，是有熱證的。大多數跡象似乎指向消化的問題，所以初步考慮積食。但我們還要更多關注當下刻診的證據，之前手心熱現在手心還熱嗎？

再來分析舌苔

舌體形狀比較漂亮，舌頭似乎有點肥大，舌苔比較厚膩微泛黃，舌質顏色比嘴唇稍紅點。

根據十問結論以及舌質顏色，可以確定是有熱證；舌苔提示了積滯很多。同時舌苔底色是白膩，提示有濕。整體一分析，可以佐證上面積食的判斷，再回頭分析一下，看看積食是不是能解釋所以癥狀出現的原因。

六綱辨證及建議用藥

六綱辨證：陽明太陰積食，兼有太陽。

用藥建議：原貼建議了「小兒豉翹清熱顆粒」，大曹師兄建議感冒清熱顆粒+四磨湯。

判斷三陽太陰也算對。病機分析：就是積食再受涼後引起的感冒咳嗽。因為有積食，發燒時身體津液有更多的損耗，會造成大便津虧，大便就顯得不是很通暢，消化慢。更多的氣血去處理積食的邪氣，相對四肢末端的氣血就偏少，會出現手涼腳涼的問題。

區分四磨湯、保和丸

和小兒豉翹清熱顆粒

保和丸是用消食化積的方式去處理問題的，帶一點點清熱。

四磨湯主要是溫熱通下，強製性地把積食排出來。

使用小兒豉翹清熱顆粒需要有陽明的證據。它是一個寒涼葯，清熱的成分偏多一些，針對通下，清法下法溫法和法都用了，主要是清下。對於一些正氣不是很足的孩子，比如太陰體質的孩子，要相對謹慎使用，見好就收。大便通了就停用，如果還有其他癥狀，就改變用藥方針。我試過這個葯，吃了以後肚子咕嚕響，有下墜的感覺，不想拉都要讓你拉出來。

（羊爸爸補充：1.關於為什麼有判斷太陰，結合咳嗽有痰，舌苔提示有濕，所以會將太陰考慮進去。2.小兒豉翹顆粒能解表通裡，裡面的解表葯以辛涼解表為主，通裡葯上面說了以清下為主。所以整體來說，清熱的力度大，主要用於三陽合併的情況。）

媽媽常見問題答疑

問：能用藿香正氣口服液和保和丸嗎？

答：這個案例藿香正氣口服液要慎用了，發燒後，大便不通，有津液不足的表現，用藿香正氣口服液可能更容易傷津液，用保和可以。

問：我家孩子太陰體質，斷奶後大便有時候會一天拉成型便兩三次這樣。有時候偏硬些，這樣的大便情況會容易積食嗎？

答：個案問題需要綜合辨證處理，不能直接判斷。斷奶期間，孩子的大便都是需要觀察反饋式處理的。大便不好，意味著飲食不好或者環境太差等，注意下就可以了。

問：是不是可以這樣理解，如果大便幾天不通，那藿香正氣口服液是慎用。

答：這也不是絕對，要看其他表現。

問：小兒豉翹要有陽明積食的情況下用，藥物有通下作用，我以為孩子大便陀陀了，可以用嗎？

答：判斷積食，切記不要只看大便，最好找大便以外的證據。

問：這孩子舌苔白厚，有沒有寒的？豉翹顆粒有寒涼葯，這情況會不會用保和丸更好些？

答：看舌頭辨寒熱。舌質紅提示有熱；舌頭大，表示實證；舌苔厚膩，提示有積滯。白苔底，考慮有寒；苔略黃，提示有積熱形成。

問：大便乾，舌苔都會滯後嗎？

答：是的。

問：這個案例可以用通宣理肺丸嗎？

答：不合適，整體案例是表寒裡熱證，裡證為主。通宣理肺丸以處理太陽表寒為主。

總結以及

給寶媽的建議

中醫是一門實踐性的學問，但我們不能等到自己生病的時候拿自己試，或者拿孩子試，怎麼辦？多次建議同學們去社區練習回貼，隻列表裡分六綱就行，看看中級班同學們的回復，以及家長們在處理小孩疾病的經驗總結，逐步地去學習。