她有哮喘，但這次真不是哮喘發作……

切記以為找到病因而放棄考慮其他病因可能性。

作者｜郭耿鴻 廣東醫科大學附屬醫院危重醫學科

來源｜醫學界急診與重症頻道

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猛烈的太陽，聒噪的氣象，地面上的熱氣，偏偏絲毫沒有一點海風，巧好急診一個冷氣機故障，中午熱得有點受不了，背部白大衣有點濕透，好想躲著辦公室好好乘涼；急診樓外的那條大馬路的行人逐漸減少，或許在家乘涼，而120救護車隨時待命，在這一條道上來回不停地跑。

還沒看到救護車的車影，已經聽到穿透力極強的「嘀嘟...嘀嘟...」鳴笛聲，不一會兒急救車呼嘯而來，出現在急診科門口，這是急診科最熟悉不過的場景！

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一個肥胖的中年婦女被拉進急診搶救室，伴有明顯氣促，口唇稍發紺，但神志清楚，自主能睜眼瞧一下醫生。

「這是怎麼情況，為什麼轉到我院急診科？」我一眼掃視病人，同時詢問隨車醫生。

「咳嗽3天，加重伴氣促4小時入院，3天前出現咳嗽，自己沒重視，未治療，今早出現氣促，呼吸困難，大漢淋漓，口唇發紺，被家人送到我那裡搶救....」

病患迅速被拉入搶救室，快速接上心電監護，帶上吸氧管，在旁邊的我仍感受患者明顯費力呼吸，麻煩管床護士立即測量血壓，一邊繼續問道：「在你那裡做了什麼處理麽？有哮喘病麽？」

「給予吸氧並打上針水，拍X光提示肺部感染，查心電圖未見異常，既往有哮喘病10年多，未規律治療，自行服用中藥。查體：雙肺可聞及少量哮鳴音，這次考慮哮喘發作，給予地塞米松、氨茶鹼、吸入霧化等治療，仍未改善，家屬要求轉院治療」

哮喘是可能因吸入變應原，由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎症引起氣道反應性增高，導致反覆發作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，甚至出現極度呼吸困難，短時間出現生命危險。

護士彙報：「血壓120/75mmHg」。我抬頭瞟一眼心電監護：血氧92%，呼吸32次，心率112次/分；呼叫病患時她能睜眼示意及回答問題，讓我繃緊神經及緊張的內心稍稍放鬆。查體時雙肺可聞及哮鳴音，雙下肢無浮腫，追問病史時有哮喘，無高血壓病，糖尿病及冠心病等情況。

結合患者癥狀、查體及既往病，目前初步診斷為哮喘急性發作，但仍需排除心肌梗塞，急性心力衰竭、肺動脈栓塞等急危症，立即做了床旁心電圖，床旁BNP、床旁肌鈣蛋白，D-二聚體，結果為陰性結果，基本上排除心肌梗死，急性心力衰竭，肺動脈栓塞，同時行了床旁X光（如下圖），也可以排除氣胸、大量胸水等情況。

血氣分析也很快出來：PH:7.48，PCO2:30mmHg,,PO2：62mmHg,提示呼吸性鹼中毒。患者處於輕度缺氧，調高吸入氧濃度。

「甲強龍 80mg 、多索茶鹼0.2 ，立即靜脈滴注」我在一旁下口頭醫囑，同時指揮護士趕緊執行。

對危重病號的搶救囑，臨床醫生下達的口頭醫囑護士是可以遵囑執行，不過事後一定在規定時間補開。

看著甲強龍及多索茶鹼已接上，正在輸注中；我示意呼喚家屬出搶救室談話，反覆告知病危，可能行氣管插管並送ICU搶救，振振有詞地教育他們一番：這多年哮喘病，也不好好規律治療，拖到現在這麼重才過來？

「我媽十幾年前反覆出現咳嗽，每次在家裡熬中藥喝，如果嚴重點就去鄉裡小診所打打吊針就好了，這是第一次發作這麼重呀」大兒子趕緊解釋道；

我完全不理會他們的解釋，「病情拖到特別嚴重才去醫院就診」對於醫生太常見了，特別是急診科醫生。我奮筆疾書趕病歷，開醫囑，同時讓家屬去繳納搶救費用。

暫時處理完這個病患，當我得繼續收治其他病人時，搶救室的護士打斷了我：「郭醫生，快點過來看一下，剛才那病人氣促更加明顯，呼吸頻率快些，SPO2下降一些，88%.....」

我趕緊停下手上的工作，飛奔而去搶救室；心電監護頻頻發出不滿的報警聲，閃爍紅色刺眼的數值「呼吸36次/分，SPO287%,心率120次/分.....」

我再次認真檢查病人，這時可以發現：病人較明顯吸氣性呼吸困難，伴三凹征，這提示上呼吸道梗阻或者大氣道梗阻；我趕緊聽診喉頸部可聞及明顯喉鳴音，而雙肺仍可聞及少量哮鳴音。頸部發現小手術疤痕，如果不認真觀察，真容易忽視，原來她做過手術呀。

氣管﹑支氣管異物是氣道阻塞的常見病因之一﹐約80%發生在小兒和意識不清患者，可病人神志清楚，反覆問了病史，否認誤吸情況，不太像氣道異物阻塞？難道急性會厭炎？

「快，快，立即給病人接上無創呼吸機，調為純氧吸入,同時準備好氣管插管....」我敦促著護士。

緊急接上無創呼吸機後，病人很爭氣，氣促呼吸較前緩解不少，呼吸和SPO2都改善不少，血氧飽和度更是達到了「驚人」的99%。

我立馬找了家屬，尤其詢問頸部相關情況，才知道她20多年做過頸部手術，及10年聲音嘶啞，甚至出現失聲。難道是聲帶麻痹？頸部腫瘤壓迫？

我緊急請耳鼻喉科會診，同時向彭主任彙報病情變化；碰巧彭主任在科室，請他看了病人，問了病史，重新體格檢查及查閱檢查檢驗結果，拍著桌子對我「這明顯是氣道梗阻，不是哮喘發作」，並拿著剛拍X光，火眼金睛般地指出氣道可能病變部位。

我遵照彭主任的意見，馬上請耳鼻喉科行喉內鏡檢查及頸部胸部CT檢查。

這樣危重的病人，隨時可能呼吸心跳停止，隨時可能行氣管插管，甚至氣管切開，必須隨身帶轉運呼吸機、氧氣瓶，及搶救包等一堆物品送去內鏡室和CT室；

送檢的一路上，我為病人的安危捏一把汗，深怕有意外發生；慶幸的是呼吸機輔助通氣下她的血氧還不錯，在96%--99%波動。

耳鼻喉科醫生早已準備一切，等待病人到來，整個檢查過程相對順利，也順利完成檢查，喉內鏡提示雙側聲帶麻痹，未見會厭水腫。

「雙側聲帶麻痹，會導致這麼嚴重呼吸困難麽？」我疑惑請教著。

「她聲帶麻痹，但雙側聲帶間距不窄，很少出現這樣嚴重的呼吸困難，建議完善頸部CT」

接著，患者在呼吸機支持及醫務人員的保駕護航下，由內鏡室安全地轉送到CT室。CT室也為其開闢緊急綠色通道，優先安排頸部CT檢查；

送危重病號行CT等檢查，是一件費時費力的事。因為病情危重，往往攜帶生命支持設備（轉運呼吸機及氧氣瓶）及搶救物品，轉運過程會增加不少難度及麻煩；最麻煩的是由轉運車床搬上CT車板，此時最費時費力，要求最少4-5個人幫忙，小心翼翼將病人及呼吸機一同抬到CT車板，同時梳理好呼吸機管道，確保安全無誤。對普通病人，也許只需幾分鐘，但危重病號往往需要幾十分鐘。

頸部CT掃描結果（如下圖所示）很快出來，報告提示：甲狀腺增大，鈣化不全和氣管邊界不情，周圍多發淋巴結腫大，不排除甲狀腺癌侵犯氣管可能，相應氣道不同程度狹窄；這證實彭主任的診斷---氣管狹窄；此時我內心深深佩服彭主任細緻觀察力及出色的診療思維。

最後，這個病人收入耳鼻喉科住院治療。

病例反思

上氣道梗阻是一種由多種原因所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急症，其臨床表現不具特異性，易與支氣管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。臨床上，該症以兒童多見，在成人較為少見。引起上氣道梗阻的原因較多，其中以外源性異物所致者最為常見，其餘較常見者有喉運動障礙、感染、腫瘤、創傷以及醫源性等。

急性上氣道梗阻通常呈現突發性嚴重呼吸困難，聽診可聞及喘鳴音。初起喘鳴音呈吸氣性，隨著病情進展可出現呼氣鼾鳴聲。嚴重者可有缺氧等急性呼吸衰竭的表現。

慢性上氣道梗阻早期癥狀不明顯。逐漸出現刺激性乾咳、氣急。喘鳴音可以傳導至胸，因而容易誤判為肺部哮鳴音，誤診為哮喘或慢性肺阻塞疾病。因病因不同可有相應的癥狀或體征，如腫瘤常有痰中帶血，聲帶麻痹則有聲嘶和犬吠樣咳嗽，經各種解痙治療癥狀無緩解或緩解不明顯。

本病例反覆咳嗽，間有氣促多年，既往有哮喘病，雙肺聞及哮鳴音，很容易誤診為哮喘急性發作，按哮喘治療方案，氣促未緩解，爾後出現明顯吸氣性困難，三凹征，此時指向上氣道梗阻，該病人否認氣道異物吸入，既往有失聲，頸部手術等病史，考慮慢性上氣道梗阻，需要儘快完善喉內鏡排除聲帶，會厭等病變，如果仍不能明確診斷，需完成頸部胸部CT檢查，而在任何時刻隨時做好氣管插管或氣管切開準備。

此外，該患者喉內鏡提示雙側聲帶麻痹，那麼是不是由聲帶麻痹引起的呼吸困難？這樣的情況，一定要遵循專科意見，按其專科意見處理，切記以為找到病因而放棄考慮其他病因可能性。

本病例結合CT結果，考慮診斷慢性氣道不完全梗阻，在呼吸機正壓通氣下，患者病變氣道得以撐開，維持氣道通暢，保持基本通氣，保持良好血壓飽和度，從而患者能順利完成喉內鏡及CT檢查。

誠然，這個病例治療我確實有些失策；作為一個住院醫師，面對急診病號，我未能全面問診病史，詳細體格檢查，細緻發現病灶，也是造成誤診原因之一，這個案例，也側面說明詳細問診查體的無比重要性。X光提示氣道可能狹窄部位，而X光報告卻未提及聲氣道可能狹窄問題，這也強調我們不應只看報告，不詳細看片子。