鼻炎：「寬以濟猛」之策

二、「寬以濟猛」之策

馬某，男，20歲，1992年10月5日初診。鼻塞、流清涕兩年，每年秋冬兩季最顯著，今年發作比過去嚴重。平時鼻塞，運動及得暖可緩解。嗅覺遲鈍，在暖和的環境下比較舒服，平時也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻癢而妨礙正常睡眠。

檢查：鼻黏膜不紅，右下鼻甲水腫，運動後收縮至正常。舌質偏紅，苔薄膩、脈實。辨證論治：血氣方剛，弱冠之年，當從實治，清肺泄熱為主。

處方：桑白皮10g，馬兜鈴6g，黃芩3g，山梔10g，甜葶藶3g，乾地龍10g，蟬衣3g，桃仁10g，當歸尾10g，辛夷6g。

10月19日二診：葯進14劑，多處之癢減輕，嚏亦相應而少，口腔之乾已接近消失，但對寒冷很敏感。檢查：咽峽充血艷紅。右下鼻甲肥大，皮膚劃痕試驗（-）。舌質偏紅，舌苔薄黃，脈實。方取脫敏，已有成效，不妨深入。

處方：黃芩炭3g，荊芥炭6g，蟬衣3g，烏梅10g，蒼耳子10g，乾地龍10g，紫草10g，茜草10g，旱蓮草10g，石榴皮10g。7劑，水煎服。

10月26日三診：葯後鼻中奇癢有緩解，但作癢部位不在前庭而在鼻中道之區。口腔之癢已輕，噴嚏亦少。乾燥及燒灼感嚴重，通氣改善，嗅覺仍然失敏。檢查：右下鼻甲稍有水腫，咽峽充血已淡。舌尖紅，苔薄黃，脈實。採取劉河間清火一法，殊感合適，但多少有些嫌輕之感，故原方葯加重。

處方：甜葶藶6g，川黃連3g，生地10g，荊芥炭6g，豨薟草10g，山梔10g，丹皮6g，乾地龍10g，冬桑葉6g，大棗7枚。14劑，水煎服。

11月9日四診：共進葯35劑。近兩天鼻癢晨作已緩解，嚏也因之而輟歇，口腔上齶之癢亦消失，通氣改變而難言暢，乾燥及燒灼感已輕。嗅覺似乎稍提高而總難敏感。檢查：右側鼻腔下甲肥大，不充血，左側正常。舌質淡紅，苔薄白，脈實。治法：改用撫安。

處方：太子參10g，白朮6g，茯苓10g，山藥10g，乾地龍10g，百合10g，蟬衣3g，桃仁10g，烏梅10g，石菖蒲3g，甘草3g。

12月21日五診：上方服42劑，共經治兩個月，癢、息、嚏均無，早告有效而且殊感穩定，唯遺鼻塞未解。刻下左側已通暢，右側尚有一些。嗅覺稍有恢復。檢查：鼻腔左側正常，右下甲尚肥大，奔跑後鼻甲收縮遲鈍。舌質淡紅，苔薄白，實脈。

辨證論治：鼻甲留瘀，事無異議，治取化瘀，亦以常規處理，唯運動後收縮遲鈍，則不能不考慮帥血之氣失其充沛所致。縱然年僅弱冠，仍然重在益氣。

處方：黃芪10g，升麻3g，紅花6g，益母草10g，桃仁10g，當歸尾10g，赤芍6g，乾地龍10g，石菖蒲3g，路路通10g。

［作者按］《左傳昭公二十年》中記載了孔子的一句名言：「寬以濟猛，猛以濟寬，政是以和。」意思是提倡將寬與猛兩手互為補充，使寬猛有度，則政治和諧，管理有序。乾老把這一招用於治病。此例患者，歷經五診，跨時兩月余（11周），是一份難得的疾病治療演變完整記錄。

11周中可分為兩個階段，第一階段是初診到三診，患者實證為主，治以「峻劑一清一瀉」，服藥35劑；第二階段從四診開始，採用「寬以濟猛」策略，主基調由祛邪改為扶正，最終收效。

過敏性鼻炎是否「言必稱虛寒」？非也。從本案患者來看，雖鼻涕清稀、得暖緩解，似為虛寒證，卻同時有舌質偏紅、年少氣盛之實證因素。在局部癥狀與全身癥狀相矛盾時如何取捨？

乾老認為，一是要看矛盾雙方何者分量重，二是要看何者反映病情本質。該患者鼻涕清稀，這是過敏性鼻炎必備條件。也就是說，在此條件上還應進一步辨別寒熱虛實。患者舌質偏紅、血氣方剛、弱冠之年，恰恰綜合反映了「實」、「熱」是其本質。因此乾老選擇清瀉肺熱、活血通竅法。

清熱法治療鼻鼽發端於劉河間。唐宋以前，鼻流清涕總是以虛寒論之，至金劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中說「肺熱甚則出涕」，「或言鼽為肺寒者，誤也」，從而提出清熱法。乾老運用此法，三診三步，各有不同。初診以舌紅、鼻甲腫大為主，清熱活血並進，用桑白皮、馬兜鈴、黃芩、山梔、甜葶藶等清泄肺熱，乾地龍、桃仁、當歸尾養血活血。

二診時，患者鼻塞減輕，舌質仍紅，此時選用涼血活血之茜草、紫草、旱蓮草，此三味既作為血分涼葯，又具有「脫敏」之藥理功能。選用此類葯的意圖，乾老謂之「步跡深入」。

三診經過前兩次治療亦有療效，但感藥效尚輕，於是選用葶藶子、黃連、山梔瀉肺、瀉心、瀉肝三者並施，乾老謂之「峻劑搏浪」，大有「弄潮兒向濤頭立」之勢。峻劑應中病即止。

四診清瀉之法既效，則「寬以濟猛」，改用撫安。此時一般醫者最易採用取「乘勝追擊」之法，然而乾老卻停止了攻伐。這是最具有辨證藝術的一個轉折。「縱然年僅弱冠，仍然重在益氣」一句，充分體現了當攻則攻、當補則補的辨證之法。

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