腎性貧血治療：靜脈補鐵知多少？

腎性貧血是晚期慢性腎臟病(CKD)及透析患者的重要併發症之一，對患者的長期存活及生存質量有重要影響。而CKD貧血患者中常常存在一定程度的鐵缺乏，給予充足的鐵補充，不僅可以改善貧血，還可減少紅細胞生成刺激劑（ESAs）的使用劑量。本文就靜脈鐵劑治療的給藥方案和不良反應的處理進行概述，供大家參考學習。

腎病患者為何會缺鐵？

CKD患者易出現鐵缺乏，與多種因素有關，根據病因的不同可分為絕對鐵缺乏和功能性鐵缺乏兩類。絕對鐵缺乏，即鐵總儲存量不足，常見原因有：

1. 透析過程中系統性抗凝，為防治心血管疾病使用口服抗凝劑或抗血小板藥物等導致胃腸道丟失過多；

2．血液透析過程中濾器凝血，動靜脈內瘺、移植物穿刺部位或導管出血，導致失血增加，鐵丟失過多；

3．腎病患者鐵調素水準增加，以及治療藥物（質子泵抑製劑和含鈣的磷結合劑）的影響導致腸道鐵吸收減少；

4．腎病患者往往伴有食慾下降，導致鐵攝入過少，此外，飲食結構的調整，如低蛋白飲食，也可導致鐵攝入減少。

功能性鐵缺乏，即鐵總儲存量正常或增多，但鐵儲備中釋放的鐵低於紅細胞生成需求量。功能性鐵缺乏是由於鐵在網狀內皮系統（RES）滯留所致，始動因素為炎症。

哪些腎病患者需要靜脈補鐵？

在使用鐵劑治療前應對患者的鐵狀態進行評估，同時根據患者的臨床狀態（如有無出血、炎性反應等）、血紅蛋白水準、ESA使用情況等對患者的鐵狀態進行合理評估，以指導下一步的補鐵治療。鐵劑治療指征如下：

(1) 對於未接受鐵劑或 ESAs 治療的成年 CKD 貧血患者，轉鐵蛋白飽和度 (TSAT)≤30% 且鐵蛋白≤500 ug/L，推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在 CKD非透析患者中，或可嘗試進行為期 1-3 個月的口服鐵劑治療，若無效可改用靜脈鐵劑治療。

(2) 對於已接受 ESAs 治療但尚未接受鐵劑治療的成年 CKD 貧血患者，若需要提高血紅蛋白水準或希望減少 ESAs 劑量，且轉鐵蛋白飽和度 (TSAT)≤30%、鐵蛋白≤500 ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在 CKD 非透析患者中，或可嘗試進行為期 1-3 個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療。

(3) 血清鐵蛋白 （SF）> 500 ug/L 原則上不常規應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎症，高劑量 ESAs 仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。

靜脈鐵劑的給藥方案

我國腎性貧血診斷和治療專家共識推薦，血液透析患者應常規採用靜脈補鐵，但有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。目前臨床上使用的靜脈鐵劑種類和特點見表1。

表1 靜脈鐵劑特點

穩定性較高的靜脈鐵劑（超順磁納米氧化鐵[Ferumoxytol]、羧基麥芽糖鐵和異麥芽糖鐵1000）在生理條件下不易解離；而不太穩定的靜脈鐵劑（如蔗糖鐵和葡萄糖酸鈉鐵）使用時應低劑量、緩慢給葯，以控制血清轉鐵蛋白結合，避免點滴反應。

CKD-ND患者，應重點保護血管通路，故靜脈補鐵應選擇高劑量、低頻次給藥方案。鐵劑選擇方面CKD-ND患者應選用較為穩定的靜脈鐵劑，而CKD-5D期患者也可選用穩定性較差的靜脈鐵劑。

靜脈鐵劑治療不良反應的處理

在過去，靜脈鐵劑治療的安全性一直是臨床醫生面臨的一大問題——尤其是高分子右旋糖酐鐵（目前大多數國家已不再使用）——可能會導致嚴重不良反應，如超敏反應和死亡。雖然新型靜脈鐵劑嚴重不良反應發生率相對罕見，但也應引起重視。

2017 英國腎臟病協會發布的CKD貧血指南推薦：靜脈補鐵患者建議定期監測鐵狀態（每1-3個月1次），以避免毒性反應：血清鐵蛋白持續≥800 μg/L，CRP正常，提示可能存在鐵超載，需要暫停用藥。每次靜脈注射鐵劑時應配備搶救藥物和人員以評估和處理過敏反應。靜脈鐵劑不良反應的處理方法見圖1：

圖1 靜脈注射鐵劑不良反應處理流程

參考文獻：
[1] Practical considerations for iron therapy in the management of anaemia in patients with chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal.2017;Volume 10, Issue suppl_1;Pi9–i15.
[2] 慢性腎臟病患者鐵劑應用的爭議：來自改善全球腎臟病預後組織(KDIGO)會議的結論。腎臟病與透析腎移植雜誌。2016年8月；25（4）:363-370.
[3] 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(2014修訂版）.中華腎臟病雜誌.2014年9月第30卷第9期