腰椎間盤突出保守治療 結局是什麼？

01

腰椎間盤突出，很常見麽?

腰椎間盤突出，就算沒得過，也總會聽說過。實際上這是非常常見的疾病，甚至是大部分人都可能碰到的一個情況。為什麼這麼說?統計研究表明，高達80%的人一生中曾患過下腰痛，發病率僅次於感冒，排名第二。

而腰椎間盤突出，是引發腰腿痛的一個重要原因，也並不少見。有國際權威期刊《新英格蘭醫學雜誌》的研究表明，在大街上找100個沒有腰腿痛的正常人做腰椎核磁檢查，結果令人震驚：腰椎間盤膨出概率高達50%，突出的概率達到30%。

因此，這可能是很多人都需要關注到的一個問題!!當您看到這篇文章的時候，可能您的身體中已經存在了這樣的問題。

02

腰椎間盤突出，每個人都會有癥狀麽?

也許您會心存疑問：「這麼多人有腰椎間盤突出，為什麼沒這麼多人有腰腿痛的癥狀呢?」。

腰椎間盤突出並不意味著一定會引發癥狀，只有當突出間盤壓迫到脊神經時，才會引發腰部和下肢的放射性疼痛(圖1)。

此時才可以診斷為腰椎間盤突出症，如果只是拍核磁發現間盤突出，而沒有腰腿痛的癥狀的話，不能診斷為「症」。

圖1. 腰椎間盤突出壓迫神經

這實際上是與腰椎間盤突出的嚴重程度是有關係的!

根據突出的程度，可以分為以下幾個類型(圖2)。

圖2 腰椎間盤突出分型

實際上大多數沒有癥狀的都是輕微的膨出和突出，由於腰椎椎管內的空間比較寬裕，腰椎間盤輕度的膨出和突出不一定會壓迫到神經，或者僅是輕微的壓迫。這樣的突出，大多數情況下不會引發嚴重的癥狀。

03

腰椎間盤突出症，可以保守治療麽?

首先，是可以保守治療!

教科書上原文如下：腰椎間盤突出症，80-90%的病人可以非手術治療而愈。

保守治療的方法包括：短期的臥床休息，藥物(消炎鎮痛，營養神經)，牽引，理療，針灸，糾正生活方式，康復鍛煉等等。

保守治療可以減輕突出間盤對神經根造成的刺激，減輕神經根的水腫和炎症，從而緩解腰腿痛的癥狀。

04

保守治療能達到什麼樣的效果?

然而對於大多數患者來說，保守治療並不一定能恢復到完全沒有癥狀的狀態!只能減輕癥狀，減輕到可以忍受，可以接受，甚至是可以忽略的程度。

對於大多數輕度的膨出和突出，由於神經受壓程度輕，神經根炎症和受損程度不嚴重，保守治療往往能獲得較好的效果。

然而對於中重度的突出，由於存在持續性的神經壓迫，保守治療往往不能獲得理想的效果。

需要注意的是，腰椎間盤突出症和感冒不一樣，感冒一旦好了就能完全恢復正常。然而對於腰椎間盤突出症，即使經過保守治療後，癥狀消失了，但間盤突出仍然是存在的。

因此保守治療好了並不是一勞永逸的，自此以後仍然要注意保護腰部，否則一旦不注意，腰腿痛的癥狀會反覆出現。

正是因為這一特點，腰椎間盤突出症實際上是一個十分令人困擾的疾病!有些患者甚至稱之為「不死的癌症」!

對於沒有手術指征的患者，門診的大夫經常簡單地說一句：「回去保守治療吧!」。但是實際上患者生活受到很大影響。

雖然腰突不要命，但是坐著也疼，走路也疼，是極其痛苦的，對人的精神打擊極大!很多患者因此不能上學、不能上班，不能重返正常的社會生活。

根據2013年發表在國際權威醫學雜誌——《柳葉刀》中的一項中國疾病負擔的研究數據顯示，下腰痛、頸肩痛及骨關節炎已成為中國人群十大致殘性疾病的主要病因，其中下腰痛更是名列中國致殘性疾病榜首!(圖3)

圖3.下腰痛位列中國十大致殘性疾病之首

05

保守治療能讓突出的間盤自然吸收麽?

這是很多大家非常關心的問題!也是大家的心願!

國際權威組織——北美脊柱外科協會的《腰椎間盤突出症診治指南》曾提到：目前並沒有專門對腰椎間盤突出症相關自然病程的相關研究，但專家組一致認為，大部分腰椎間盤突出症患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現萎縮/退變。大多數研究(但並非所有)顯示隨著突出椎間盤的減小，臨床癥狀逐漸恢復。

新英格蘭醫學雜誌也刊登過腰椎間盤突出症非手術治療後自然吸收的案例。

臨床工作中我們也碰到過這樣的案例，一個月前因為腰椎間盤突出、疼痛劇烈而決定手術，入院後複查核磁一看，突出間盤沒了，不用手術了，立即出院!患者開心到自己鼓起掌來!這是十分幸運的!但是實際上只有極少數的間盤會自己吸收!

醫院裡有很多腰突患者，每年遇到能自己吸收的也就2-3例。根據臨床經驗，突出間盤完全自然吸收的比例大約在1%的水準，甚至更低。能自己吸收的，基本上都是腰椎間盤中的髓核完全脫出。自然吸收的過程也很快，大概在一個月內就能完成。

因此，以下這些情況，基本上可以判斷自然吸收的可能性很小了：

1.包容性的腰椎間盤突出(外層纖維環沒有完全破裂)以及腰椎間盤膨出。

2.時間超過三個月的脫出。

3.脫出物不是軟的髓核，而是纖維環、終板軟骨等硬性組織(核磁上的信號較低)。

4.突出間盤由於慢性炎症刺激發生了鈣化反應，搖身一變成為了硬骨頭。

06

保守治療後間盤還是突出怎麼辦?

實際上這是更為常見的情況，也可能是伴隨大多數人一生的情況。

1.對於較輕微的腰椎間盤膨出和突出，保守治療通常能獲得較好的效果。只要能糾正既往不良的生活姿勢，加強腰背部肌肉鍛煉，疾病的發展將可到控制。

2.對於中等程度的突出，可以根據保守治療的效果判斷。如果癥狀輕，保守治療有效，可以繼續進行保守。如果癥狀較重，持續影響生活，可以考慮手術治療。

3.對於突出嚴重的，建議直接考慮手術治療。當然有部分患者即使突出很嚴重，也由於各種原因(如癥狀可以忍受，懼怕手術等)，仍然堅持保守治療。建議這部分患者把握好手術指征，以免耽誤了病情。

07

腰椎間盤突出症，什麼時候考慮不能再保守治療了?

教科書上的手術適應症如下：

得病半年以上，正規保守治療無效，嚴重影響工作和生活。

保守治療有效，但癥狀反覆發作且疼痛較重者。

出現了肌肉力量下降、肌肉萎縮，甚至是足下垂、大小便不能控制的情況。

腰椎間盤突出症，雖然病因是腰椎間盤退變和突出，但其受害者主要是受壓迫的腰椎神經根!能不能保守治療，需不需要手術，得問問受害者的感受!神經根受到壓迫了，會感到疼痛，會發炎，會水腫，甚至會喪失功能!如果出現肌肉力量下降、肌肉萎縮，說明神經已經在開始慢慢變壞了。

這時再保守治療，是否能讓神經損害停止?是否能恢復神經的功能?很難!!

此時就是在和神經損傷爭分奪秒地賽跑!如果儘早手術解除神經根的壓迫，還有恢復的可能性。如果壓得久了，神經就會產生不可逆損傷，到時候做完手術，下肢的力量也恢復不了了。

對於足下垂和大小便異常的情況，臨床上稱為「馬尾綜合征」，如果不儘快手術，很可能導致嚴重的、不可恢復的神經損傷!大小便都不行了，這可比走不了路後果更為嚴重!

古時候，沒有手術可供選擇，出現這樣的情況可能就造成終身殘疾了。可幸的是，現代醫學技術發展日新月異，目前已經有了十分成熟的微創治療方案。

在這裡闡述一個個人觀點：教科書上的手術適應症制定的時候，腰椎微創手術不是很成熟。當時的腰椎手術創傷大，費用高，因此選擇手術治療需要慎重選擇。

目前以椎間孔鏡為代表的脊柱微創手術已十分成熟，該手術切口小，創傷小，恢復快，局麻下即可完成，因此手術適應症可以謹慎擴寬。

與其等待間盤幾乎不可能的自然吸收，不如通過十分微創的手段將其去除。這樣更有利於神經功能的恢復以及腰部的康復鍛煉(重度的突出，由於疼痛劇烈是無法進行腰背部肌肉鍛煉的，而長期的臥床保守治療將使得腰背部肌肉進一步廢用性萎縮)。

08

手術後，還需要保守治療嗎?

這是每一個術後患者都需要注意的一個問題!患者術後往往都隻關心：「手術後腰椎間盤突出會不會複發?」，卻忽略了術後繼續保守治療的重要性!

腰椎間盤突出症手術，尤其是微創手術，只是將壓迫神經的那部分突出間盤取出，並不能將腰椎間盤變回完全正常的模樣。即使手術減壓充分了，但是間盤已經是不正常的間盤了。

您可以這樣想想，每一個間盤突出之前，都曾經是正常的。正常的腰椎間盤都會突出，更何況一個不正常的間盤呢?這樣的情況，間盤不僅存在複發的可能性(全球大數據研究證明微創複發概率約為3.6%)，間盤退變加速、間盤塌陷、骨贅增生、椎管狹窄等情況也更容易發生。

因此，手術只是治療的一個環節，甚至可以說是治療的第一步!術後也是需要長期的保守治療的!

這裡再次強調，腰椎間盤突出症是一種慢性病，不是一天兩天內獲得的，也不是一天兩天內就能好的!是否能夠恢復，全看體內正氣和邪氣的對抗!

所謂正氣，就是指對腰部健康的生活方式及康復鍛煉，包括合理用腰，腰背部肌肉鍛煉(小燕飛，游泳)，減重(減輕身體對間盤的壓力)等等。

所謂邪氣：就是指對腰椎有害的錯誤生活方式，包括久坐，彎腰。別看就這兩點，實際上影響到生活中的方方面面!

平時開個車、看個電視劇、玩玩遊戲、和老朋友打個麻將，一不留神就坐了好幾個小時!平時端盆水，洗個碗，拖個地，一不小心就得彎腰好一會。

當正氣大於邪氣的時候，疾病在不斷恢復，若能堅持，今後可能再也不會出問題。

當邪氣大於正氣的時候，不僅不能恢復，疾病的進展也在不斷加速!

腰椎間盤突出，是關係到一個人一生的疾病!或好，或壞，結局如何，不僅在於治療的手段，更多的在於患者個人的認知和保持。

在這裡，我想引用韋峰主任在《我的疾病觀》中的幾段話：

「這些年在和患者特別是年輕患者朋友們的交道中，我發現，疾病本身的痛苦僅僅是一部分，更多的問題是疾病給他們內心帶來的恐懼，或者對未來生活的憂慮。」

「疾病就像是自己身上的傷疤，性格中的弱點一樣，無論我是愛它還是恨它，它就是我身體的一部分，是我生命中的一部分」「真的用不著害怕疾病，它來了，就接受它，適應它，然後再一點點的改變自己，改變它。我們的目的是什麼?是健康、快樂的生活。什麼是健康?不僅僅是身體上的，更是心靈上的!」。

既來之，則安之。

學會與疾病和平共處，

堅持修身養性，

我們仍能健康快樂的生活!

參考文獻：

1.Jensen M C,Brantzawadzki M N,Obuchowski N,et al.Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain[J].N Engl J Med,1994,331(2):69-73.

2.《8年製外科學(第二版)》

3.Yang G,Wang Y,Zeng Y,et al.Rapid health transition in China,1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010.[J].Lancet,2013,381(9882):1987-2015.

4.Hong J,Ball P A.IMAGES IN CLINICAL MEDICINE.Resolution of Lumbar Disk Her年tion without Surgery[J].New England Journal of Medicine,2016,374(16):1564.

5.Yin S,Du H,Yang W,Duan C,Feng C,Tao H.Prevalence of Recurrent Her年tion Following Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy:A Meta-Analysis.Pain Physician.2018.21(4):337-350.

6.韋峰《我的疾病觀》https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/mountweifeng_615134953.htm.