【述評】呼吸康復治療研究進展2017

來源丨中國實用內科雜誌（ID：zgsynkzz）

作者丨鄭則廣，胡傑英，劉妮

摘要：呼吸康復的適應證已有質的發展，除了慢性阻塞性肺疾病以外，還包括支氣管擴張、支氣管哮喘、間質性肺病、肺動脈高壓、誤吸、慢性氣道疾病和胸部圍手術期、晚期腫瘤等。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者早期進行康復鍛煉是安全有效的，維持康復有利於延長強化康復效果的持續時間。瑜伽呼吸、穴位經皮神經電刺激和營養成分補充具有康復治療意義，居家康復和綜合康復是提高呼吸康復依從性方法。

關鍵詞：呼吸康復；適應證；治療；研究進展

2013年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸病學會(ERS)官方共識中，肺康復定義為：是基於慢性阻塞 性肺疾病(慢阻肺)患者的全面評估、個體化治療的一種綜合乾預,其中包括運動訓練、教育和行為改變,旨在提高慢阻肺患者的生理和情感狀況，並且促進長期堅持增強健康的行為。

但近年來，肺康復的適應證已有質的發展，不但適合慢阻肺，也適合如下的情況：(1)支氣管擴張、支氣管哮喘、間質性肺病、肺動脈高壓等存在呼吸困 難、咳嗽和或咳痰的呼吸系統疾病；(2)誤吸等能誘發和或導致呼吸系統疾病加重的其他系統疾病；(3) 慢性氣道疾病的急性加重期和各種原因導致的需要機械通氣的呼吸衰竭患者；(4)能減少併發症或加快 術後恢復的胸部圍手術期患者。

綜上，本人在2016年中國殘疾人康復協會肺康復專業委員會中青組南寧會議上提出：將原來的肺康復發展成為呼吸康復，並定義為：呼吸康復是以患者健康狀態的綜合評估為基礎，以預防各種能導致和(或)加重呼吸系統癥狀的誘因，或以改善呼吸

系統癥狀為目標，所確定的各種個體化非藥物綜合管理措施，包括運動、心理教育、宣教、消除誘因等。呼吸康復對象包括各種可能導致呼吸系統癥狀的病 理狀態，如呼吸衰竭、心功能不全、神經脊髓疾病、運動受限、誤吸、慢性氣道疾病、心理障礙和圍手術期等。

1.呼吸康復治療的適應證

1.1 呼吸康復治療在間質性肺疾病中的應用

肺康復在間質性疾病中的地位尚不明確，為了探討運動訓練對不同病因和嚴重度的間質性肺疾病患者的 影響，Dowman 等[1]的一項納入142 例間質性肺疾病受試者的隨機對照研究中，探討了特發性肺纖維化(IPF)、石棉肺、結締組織疾病相關性間質性肺疾病(CTD-ILD)和其他ILD 的運動康復效果，康復組在工作人員監督下，進行8周門診康復運動訓練，每周 2 次。康復運動包括 30 min 有氧運動、騎自行車和或步行、上肢和下肢阻力訓練，對照組為不進行呼吸康復運動；於康復運動前、第9周康復運動結束時和第6個月測定觀察運動耐力和生活品質指標。與對照組相比，康復運動組的6 min步行距離( 6M W D)和健康相關的生活品質[慢性呼吸疾病調查表 ( chronic respiratory disease questionnaire，CRDQ)和聖喬治呼吸問卷 IPF 專用版 (respiratory questionnaire IPF specific version，SGRQ-I)]顯著改善；與 CTD-ILD 相比，IPF 和石棉肺的患者運動訓練獲益更大，但組間差異無統計學意義；基礎6M W D 越短，癥狀越嚴重，康復效果越好；能行最大化康復強度運動者康復效果比不能者好；訓練後第6個月，除了CTD-ILD 患者外，其他原因所致的ILD 患者的康復效果減少。同時訓練後第6個月，基礎肺功能較好和肺動脈高壓較輕ILD 患者的6M W D 和呼吸困難癥狀仍有改善。研究者認為，需要進一步研究確定不同病因ILD 的個體化最佳康復策略。

1.2 呼吸康復治療在圍手術期中的應用

在四川大學華西醫院胸外科進行的隨機對照試驗中，60例>70歲肺癌患者分為：肺康復組30例和對照 組30例[2]。康復組術前進行7 d包括吸氣肌訓練(腹式呼吸、阻力訓練)和有氧耐力訓練的強化運動康復。結果顯示康復組與對照組的6M W D、呼氣峰流速值、術後住院天數、總住院天數和術後併發症發生率分別為 (28.6±18.2)m 對 (9.4±27.0)m、(26.2±22.5)L/min 對 (8.2±10.3)L/min、(6.9±4.4)d對 (10.7±6.4)d、(16.0±4.5)d 對 (19.7±6.5)d、13.3% 對36.7% ，差異均有統計學意義。故研究者認為，高齡肺癌患者術前7 d強化運動康復是有益的。

Linhares等 [3]研究了漏鬥胸修補術後早期肺康復對患者運動能力和肺功能的影響。將 40 例患者隨機分為術後早期康復組和非康復組。康復組術後完全覺醒時，進行擴胸呼吸練習、上下肢重複運動。結果顯示：術後，康復組和非康復組的用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼吸容積(FEV1)和最大呼氣流量(PEF)均顯著下降，但兩組下降程度差異無統計學意義；康復組和非康復組的6M DT 分別 為 (506.26±66.54)m 和 (431.11±75.61)m ；手術前後 6M W D 的差值分別為 (76.57±49.41)m 和(166.82±70.13)m (均P<0.05)，提示早期康復有利

於提高漏鬥胸術後的運動耐力，術後患者應該儘早進行呼吸康復運動。

2.晚期腫瘤患者的呼吸康復治療

晚期腫瘤患者常存在焦慮、抑鬱、生活品質差和疲勞乏力等癥狀，體育鍛煉有助於控制這些癥狀，但 最佳訓練處方尚不清晰。2017年Vanderbyl等[4]採用隨機交叉試驗，接受化療的晚期非小細胞肺癌患者和胃腸道癌症患者進行6周的醫學氣功訓練與標準的耐力和力量訓練，每周2次。結果顯示，無論是醫學氣功訓練和標準運動訓練均能改善癌症患者焦慮、抑鬱情緒和提高患者的生活品質，但與醫學氣功訓練相比，標準運動訓練更能提高肌力和步行距離。

3.慢阻肺急性加重期進行呼吸康復的安全性和有效性探討

Knaut等 [5]對慢阻肺急性加重期進行踏車運動的安全性進行了探討。11 例年齡為 (65±11) 歲、FEV1% 為 (34.2±13.9)% 的慢阻肺急性加重住院患者入院72 h 後進行有氧踏車運動，觀察踏車15 min 前後的血壓、心率、呼吸頻率、外周血氧飽 和度、呼吸困難評分、疲勞評分的變化。收縮壓由(125.2±13.6)mmHg增至 (135.8±15.0)mmHg、呼吸頻率 (20.9± 4.4)次 /min 增至 (24.2±4.5)次 /min、外周血氧飽和度由(93.8±2.3)% 降至(88.5±5.7)% 、 呼吸困難評分由1.2±1.3增至5.0±2.9；差異均有統計學意義，而舒張壓和心率差異無統計學意義，無 嚴重不良事件發生，研究提示慢阻肺急性加重72 h後進行有氧運動似乎是安全的。Spielmanns等[6]通過一項前瞻性病例對照研究，發現慢阻肺患者急性加重期開始進行運動康復者，康復後1年內的急性加重頻率為(0.97±2.67)次/年，明顯少於康復前1 年內的急性加重頻率(1.52±1.12)次/年，也明顯少於沒有康復的急性加重慢阻肺患者出院1年內的急 性加重頻率(2.16±1.25)次/年(均P<0.01)。

4.運動康復方法及其處方的制定

4.1 聯合每天目標步行數和中等強度運動康復的意義

運動訓練是綜合性肺康復方案的基石，運動強度越高，運動康復效果越好。在中等強度的運動康復計劃外，增加步行數，是否有利於提高康復效果呢？Nolan等[7]在一個單盲隨機對照研究中進行了 探討。將慢阻肺患者分為兩組，一組接受為期8周中等強度以上肺康復治療，另一組除了相同強度康復運動外，聯合每天目標步行數的訓練，每天目標步行數為上周每天平均步行數增加5% 。結果顯示聯合每天目標步行數遞增的訓練，慢阻肺患者並不能提高中等強度以上運動康復計劃的效果。

4.2 瑜 伽 呼 吸 (調 息 )訓 練 在 康 復 中 的 應 用

Kaminsky等[8]報導了穩定期中重度慢阻肺患者進行12周瑜伽呼吸(調息)訓練的康復效果。康 復組 21 例進行瑜伽呼吸 (調息 )訓練，每天訓練30 min；而對照組22例不行康復訓練。結果顯示，12 周後瑜伽康復組的 6M W D 增加 (28 m，95% CI -5~61)，而對照組下降 (-15 m，95% CI-47~16)(P=0.06)。調息也可使吸氣量和氣體瀦留有輕微改善。 兩組患者在各種癥狀方面均有顯著改善，但呼吸系統阻抗、氧化應激和全身炎症標誌物沒有差異。本研究顯示，瑜伽呼吸可以改善慢阻肺患者的運動耐力，並能被患者掌握。

4.3 穴位經皮神經電刺激在慢阻肺急性加重期的應用

2017年?ncü 等[9]採用單盲隨機對照試驗評估了穴位經皮神經電刺激對於治療慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的療效。該研究納入的82例慢阻肺急性加重住院患者，隨機分為穴位經皮神經電刺激聯合藥物治療組和假穴位經皮神經電刺激聯合藥物對照組，治療20 d，每次治療時間45 min。治療 前後分別評估兩組受試者的肺功能、6M W D、呼吸困難、疲勞量表和聖喬治呼吸問卷等指標。研究結果 顯示：經過穴位經皮神經電刺激後，治療組和對照組的6M W D 分別增加了48.10m 和29.25m (P<0.05)、FEV1 分別提高了21 mL 和11 mL，但差異無統計學意義；而呼吸困難和疲勞量表，聖喬治呼吸問卷等指標兩組差異均無統計學意義。結果提示經皮神經電刺激有助於改善急性加重期慢性阻塞性肺疾病患 者的運動能力，臨床實踐中可以作為一種非藥物治療的康復治療。

4.4 居家康復效果的探討

在康復中心進行康復，依從性差，脫落率高。為了提高運動康復的依從性， 居家康復是發展方向。Holland等[10]將穩定期慢阻肺患者分為康復中心康復組和家庭康復組，觀察12 個月。結果顯示居家康復，所需要的資源較少，但有相當於康復中心康復的效果。對於不能前往康復中 心進行運動康復治療的患者，建議居家康復。

4.5 長期維持康復運動對強化康復運動效果的影響

為了探討保持強化康復運動效果的方法，2017 年Gü ell等[11]探討了3年維持康復運動對重度慢阻肺患者強化康復效果的影響。該研究中納入了143例重- 極重慢阻肺患者，隨機分為強化康復後 康復維持組和對照組；兩組都先進行進行8周強化肺康復運動，每周2次，每次2 h，康復內容包括健康教育、胸部物理治療、30 min舉重和30 min的踏車運動；維持康復組在強化康復結束後繼續進行為期3年的維持康復訓練，每周3次，內容包括：每天15 min胸部物理治療、30 min的手臂訓練和30 min 的下肢訓練；而對照組在8周強化肺康復訓練後，自行居家進行康復鍛煉，康復強度和次數沒有受到監督。比較兩組第12、24和36個月的BODE 指數、6M W D 和健康相關的生活品質。研究結果顯示： 第12個月開始，強化康復所獲得康復效果逐漸減少，其中第12個月和第24個月，維持康復組6M W D 分別減少2.9 m 和23.3 m，明顯少於對照組減少的39.3 m 和48.8 m ；第36個月，兩組6M W D 分別減少 32.2 m 和51.7m，兩者相似。結果提示維持康復有利於延長強化康復效果的持續時間，但維持康復的作用逐漸減少，如何保持強化康復效果需要進一步探討。

5.營養成分補充對運動康復效果的影響

營養成分補充正在受到重視。Paulin等[12]發現， 鋼彈34.4% 的慢阻肺患者存在B12 缺乏，將32例中- 重度的慢阻肺患者隨機分為4組：肺康復組、肺康復+ 補充維生素B12 組、補充維生素B12 組和安慰劑組，經過8周乾預後發現：服用維生素B12 有助於提高血清B12 的水準和增加中- 重度慢阻肺患者運動康復的效果。

6.綜合康復方法的優化

呼吸康復的內容多，耗時間，優化同時起到全身運動康復、呼吸肌肉康復和氣道分泌物清除的康復方法是呼吸康復發展的方向。Dwyer等[13]進行了探討：讓囊狀支氣管擴張患者進行踏車運動，觀察踏車運動對氣道分泌物清除作用；該研究中納入了24例輕- 重度囊狀支氣管擴張患者，進行為期3 d 的隨機、對照、交叉研究；結果顯示，跟使用Flutter? 閥一樣，踏車運動也能提高呼氣峰流速和促進痰液清除。該研究提示可通過全身運動促進痰液清除，但痰液需要提高稀釋度，才能通過全身運動提高呼氣峰流速來達到促進排痰的目的。

（參考文獻詳見本刊2018年第5期第393頁）

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