世界高血壓日|帶您重溫2018 ESC/ESH指南

2018年8月底，ESC和ESH聯合發布了2018高血壓指南。在世界高血壓日即將到來之日，我們帶領大家再次回顧本版指南的重要部分。

高血壓的定義：歐洲指南保持不變

雖然2017年美國高血壓指南將血壓>130/80 mmHg定義為高血壓，將收縮壓在120至129 mmHg之間、舒張壓在80至84mmHg之間定義為正常高值。但2018年ESC/ESH指南仍沿用了舊版指南中對高血壓的定義和分類，高血壓定義為診室收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，與年齡、性別和併發症無關。

血壓測量取決於診室血壓還是診室外血壓？

根據歐洲指南，診室血壓最好使用聽診器或振動式半自動或自動血壓計測量。為了確診高血壓，應在一間安靜的房間內，使用合適的測量工具，重複測量至少兩次。因此，高血壓的診斷仍以診室血壓為基礎。

同時，2018年ESC/ESH指南也鼓勵更廣泛地使用診室外的血壓測量，包括家庭血壓監測(HBPM)和動態血壓監測(ABPM)，條件允許的情況下可以同時使用這兩種方法，作為支持診斷和對患者隨訪的一種策略。

由於高血壓主要是一種無臨床癥狀的疾病，血壓記錄應定期進行，其頻率取決於檢測到的血壓水準。本版指南首次提出了根據血壓水準或高血壓程度進行最低限度隨訪的建議。

心血管風險評估

對總體心血管風險(CV)進行充分評估，不僅局限於靜態觀測，還擴展到終生規劃，這對於高血壓患者的不當管理來說具有里程碑式的意義。因為血壓升高常常與血脂異常、超重、糖尿病等其他危險因素同時發生。與前一版指南一樣，最新版的歐洲指南推薦使用SCORE評分系統，通過考慮收縮壓、總膽固醇水準、年齡、性別和吸煙習慣等因素，評估發生致死性動脈粥樣硬化血栓事件的10年風險。

即使該SCORE系統目前已適用於年齡超過65歲的老年患者，它仍然存在顯著的局限性，例如排除了非致命性主要心血管風險事件以及考慮的時間有限。為了更好地評估包括非致命性事件在內的總體心血管風險，ESC血栓工作組的一份文件建議將致命事件的計算風險增加三倍。

此外，貧窮、心房顫動等首次正式進入心血管風險修正因素之列。為了對高血壓患者進行更加完整和全面的心血管風險評估，醫生應始終考慮高血壓導致的器官損傷的存在(HMOD)，這已經取代了靶器官損害(TOD)的概念，包括心、腦、腎臟、血管和視網膜的結構和功能異常。根據有無HMOD的存在，高血壓分為無併發症型(1級)、無癥狀型(2級)或已確診的疾病(3級)。

此外，醫生還應始終關注患者的併發症或已確診的疾病，如腎疾病、腦血管疾病(缺血性或出血性卒中、短暫性腦缺血發作)，冠心病(心肌梗死、心絞痛、心肌血管再生)，射血分數降低的心力衰竭和射血分數保留的心力衰竭，動脈粥樣硬化斑塊的檢測與成像，外周動脈疾病，心房顫動等。

藥物治療更加積極，強調越早越好

有趣的是，儘管在分類上有明顯的差異，歐洲指南和美國指南在考慮高血壓藥物治療的起始閾值是相同的。

年齡在18-65歲之間的高血壓患者，SBP水準≥140 mmHg時應採取生活方式和/或藥物乾預措施。

對於年齡在65-80歲的健康老年患者，起始治療的SBP閾值為1級(140-159 mmHg)。

對於年齡為大於80歲的健康老年患者，當SBP≥160 mmHg時，建議採用降壓藥物治療和生活方式乾預的措施。所有這些年齡組的DBP治療閾值均≥90 mmHg。

生活方式的改變包括限制鹽的攝入，減少酒精的攝入，多吃蔬菜和水果，減肥和保持理想體重，以及有規律的體育運動。

對於2級或3級高血壓患者，無論其心血管風險有多大，均應立即開始降壓藥物治療，目的是在3個月內控制血壓。

2級和3級高血壓患者在3個月內優先實現血壓目標，1級高血壓患者在3 - 6個月內優先實現血壓目標，這是2018年ESC/ESH指南中提出的的另一項具有挑戰性的新建議。這與文獻中越來越多的證據相一致，這些證據表明，就血壓控制和心血管風險結果而言，越早越好。

對於高風險或有HMOD證據的1級高血壓患者，推薦在診斷高血壓的同時進行藥物治療。對於沒有HMOD的低至中度風險的1級高血壓患者，如果生活方式測量不足以使血壓水準正常化，那麼藥物治療可能會延遲3-6個月。降壓藥物也可以開給血壓正常值高、心血管風險非常高的患者，特別是有冠心病病史的患者。

血壓治療目標

2018年ESC/ESH指南建議，血壓< 140/90 mmHg是所有18至65歲高血壓患者藥物治療的首要目標。如果治療有良好的耐受性，血壓值應進一步降低，建議SBP目標在130至120mmHg之間，DBP目標在80至70mmHg之間。這一血壓指標也被建議用於左心室肥厚患者。

在某種程度上，這些新目標也包含了SPRINT試驗中有爭議的結果。對於年齡> 65歲的健康老年患者，包括年齡為> 80歲的患者，應將SBP定位在140 - 130 mmHg之間，仔細檢查不良事件的發生情況。這些治療目標(BP < 130/80 mmHg)也應適用於需要特別關注的患者，如既往有冠狀動脈和腦血管事件或糖尿病患者。慢性腎病患者，考慮到他們經常共存的虛弱狀態，SBP水準應該在140到130 mmHg之間。

治療策略

2018年ESC/ESH指南推薦首選的五種治療高血壓的藥物：血管緊張素轉換酶(ACE)抑製劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)，β-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑(CCBs)和利尿劑(噻嗪類和噻嗪類利尿劑，如他利酮和吲哚胺等)。

大多數高血壓患者即使在增加劑量或從一種單葯治療轉向另一種單葯治療後，仍不能達到降壓目的。這種策略通常是無效和費時的，隻提供很少臨床獲益，還可能增加不良事件風險。

因此，目前的歐洲指南採用了歷史性的模式轉變，這將在很大程度上修改高血壓患者的醫療管理。

指南推薦大多數患者使用初始聯合治療作為一線治療策略，尤其是採用單片復方聯合治療。小劑量雙葯聯合作為初始治療已被證明是安全並且耐受的。此外，患者似乎對使用單片固定劑量聯合用藥治療有更好的耐受性和更強的依從性。

除ACEI和ARBs外，所有五大類藥物組合都是合適的，但2018 年ESC /ESH指南建議ACEI或ARB開始使用CCB和/或噻嗪類/噻嗪類利尿劑，因為他們具有互補和協同作用，還可以限制潛在的不良事件，以及它們在單一的藥片和一定劑量範圍內大量可用。

當有明確的適應症時，如冠心病、心力衰竭或高頻率房顫患者，建議使用β-受體阻滯劑和利尿劑或其他類別的藥物聯合使用。

如果兩種藥物不能充分控制血壓，那麼使用三種藥物單片聯合用藥，最好與ACEI/ARB、CCB和利尿劑聯合是第二步策略。低風險的1級高血壓患者、血壓正常的高危患者或年老體弱的患者可採用單葯治療(圖4)。

少數患者推薦單葯治療，包括低風險的1級高血壓患者、血壓正常的極高心血管風險患者，尤其是有冠狀動脈事件史的患者和體弱的老人。

參考文獻：M.Volpe et al.Highlights of ESC/ESH 2018 Guidelines on the Management of Hypertension:What Every Doctor Should Know. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2019 Feb;26(1):1-8.