【柳葉刀】首個心肌梗死診斷標準的隨機對照臨床試驗結果發布

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使用高靈敏度檢測增加了臨床醫生排除心臟病的信心，為醫療實踐帶來了好處

近日，首個評估心肌梗死診斷標準的隨機試驗結果在歐洲心血管學會2018年會（ESC 2018）上公布，並同時發表在《柳葉刀》雜誌上。這些結果給心臟病治療界提出了新的思考，也即心肌梗死的通用診斷需要從二元的閾值轉移到新標準上來診斷和治療患者。

本文來源：康健新視野

心肌梗死是全世界死亡的主要原因之一。它通過臨床病史、心電圖和心肌肌鈣蛋白濃度升高或降低的組合來診斷，心肌肌鈣蛋白是心肌受損時釋放到血液中的蛋白質，按心肌梗死的通用定義，心肌肌鈣蛋白濃度超過健康參考人群上限的第99百分位應該被用作診斷標準之一。

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這次發布結果的High-STEACS試驗是首個隨機試驗，評估了如果引入採用第99百分位診斷閾值的高靈敏度心肌肌鈣蛋白I檢測，是否可以減少疑似急性冠狀動脈綜合征患者之後心肌梗死或心血管死亡的幾率。

這項試驗包括了所有到英國蘇格蘭的10家醫院的急診室就診，疑似患有急性冠狀動脈綜合征的患者。所有患者均使用標準護理的現代檢測方法以及高靈敏度試驗來檢測心臟肌鈣蛋白I水準，他們在就診時以及之後6或12小時進行測定。在為期六個月的驗證階段，臨床決策將基於標準護理的心肌肌鈣蛋白I測定結果，使用現有的診斷閾值。醫院被隨機分配到早或晚實施高靈敏度檢測，採用第99百分位指導臨床決策。登記處記錄了一年內心肌梗死或心血管死亡的主要結果。

研究者比較了心血管主要結果的幾率，評估了使用高靈敏度測定（高於第99百分位但低於當前測定閾值）和用標準護理指導臨床決策的結果。該研究一共招募了48,282名患者，他們的平均年齡為61歲，其中47％為女性。有22%（10,360名）的患者由高靈敏度測定的心肌肌鈣蛋白I濃度高於第99百分位數。高靈敏度檢測將1771例（17％）心肌損傷或梗死的患者重新分類，這些患者未被標準測試檢測到。其中不到1/3的人最終被診斷為心肌梗死。

在重新分類的患者中，主要結果發生在驗證階段的720名患者中的105名（14.6％）和實施階段的1,051名（12.5％）患者中的131名。實施與驗證階段的調整比值比為1.10（95％ CI 0.75 - 1.61，p = 0.620）。

「試驗發現，使用第99百分位作為診斷閾值的高靈敏度心肌肌鈣蛋白I測定的實施增加了心肌損傷或梗死的診斷頻率。但是，使用這種方法來幫助診斷和治療患者與一年內複發性心肌梗死或心血管的較低死亡率無關。」本研究首席研究員，英國愛丁堡大學的Nicholas Mills教授說：「這些調查結果令人驚訝，最初令人失望。但令人鼓舞的是，沒有任何誤診，治療不當，出血過多或傷害的證據。事實上，受試人群在診所的停留時間減少了近三分之一，這表明使用高靈敏度檢測增加了臨床醫生排除心臟病的信心，為醫療實踐帶來了好處。」

Mills教授指出，該試驗根植於醫院（作為隨機化部門）的常規臨床評估中。他說：「試驗包括了每一位使用該檢測進行評估的患者，從而避免了選擇偏倚，並確保了研究結果的普適性。」

參考資料

[1] First randomised trial tests criteria used to diagnose heart attack, retrieved 2018/08/29, https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-08/esoc-frt081618.php

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