長城會 2018 | 基層醫生遇到寬QRS波怎麼辦？

公開日: 2018-10-12

2018 年 10 月 11 日，在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，來自中國醫科大學附屬第一醫院的王爽教授就全科醫師臨床工作中常見的「寬 QRS 波的鑒別及處理辦法」做出了精彩講述。

寬 QRS 心動過速概念

1. 定義：

心率超過 100 次/分，QRS 為 0.12 秒或更長

2. 分類：

根據發生部位分類可分為室性及室上性

室性

心電圖特徵：（1）3 個或以上的室性期前收縮連續出現；（2）QRS 寬大畸形，常超過 0.12 秒；（3）心室率為 100～120 次/分，節律規則或略不規則；（4）P 波與 QRS 無關係（房室分離）；（5）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據）.

室上性

根據心率是否規則可分為規則性和不規則性。

規則性：單形性室速、折返性室上性心動過速（SVT）伴差異性傳導。

單形性室速

心電圖特徵：（1）增寬、畸形 QRS 波；（2）QRS 波呈一種形態；（3）RR 間隔略不規則。

不規則性：多形性室速、尖端扭轉性室速、房顫伴差異性傳導、預激性房顫

（1）多形性室速：心電圖特徵：QRS 波呈不同形態

（2）尖端扭轉性室速

（3）房顫伴差異性傳導、預激性房顫

3. 可能惡化為室顫的危及生命的常見形式

（1）單形性室速

（2）多形性室速

（3）心室預激合併房顫，也可演變為室顫

心電圖特徵：RR 間期不規則；QRS 波群寬大畸形且形態多變；其起始部位有預激波。

心室預激合併房顫

要點 1：如果你不能確定診斷，應了解大多數寬波群的心動過速是室性的。

基層診治的臨床思維

是否有脈搏？

無脈、寬 QRS 波心動過速

（1）可能無法區分是室性或室上性

（2）多數為室性

（3）遵循心臟驟停流程圖，按室顫進行治療

有脈、不穩定、寬 QRS 波心動過速

（1）如果可能，建立靜脈通路

（2）如果患者有意識，則給予鎮靜藥物

（3）如果是規則性寬波群室速使用同步電復律（首次 100J）；如果電擊沒有反應，則可逐步增加劑量

（4）如果是不規則、多形 QRS 波群通常不可進行同步電復律；給予高能量非同步電擊（除顫劑量），並按室顫進行治療

有脈、穩定、寬 QRS 波群心動過速

（1）建立靜脈給葯通路

（2）描記 12 導聯心電圖

（3）如果是單形性、寬波群心率會診或轉診

（4）如果是多形性、寬波群心率會診或轉診；準備進行非同步電復律

要點 2：嚴重或明顯的癥狀（不穩定情況）為：通常心率大於等於 150 次/分；低血壓；休克徵象；缺血性胸部不適；急性心衰。

要點 3：如果病情允許，首先建議進行專科會診或呼叫急救系統進行轉診。非專科醫生治療可能存在危險性。

小結

1. 如果你不能確定診斷，應了解大多數寬波群的心動過速是室性的

2. 不穩定臨床情況：通常心率大於等於 150 次/分，出現低血壓、急性意識狀態改變、休克徵象、缺血性胸部不適、急性心衰等嚴重的癥狀和體征

3. 無脈、寬 QRS 波心動過速：建議遵循心臟驟停流程圖，按室顫進行治療

4. 有脈、不穩定、寬 QRS 波心動過速：首先考慮電復律

5. 有脈、穩定、寬 QRS 波群心動過速：首先建議進行專科會診或急救系統急性轉診

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