心血管疾病亞專長培訓感受—繼發性高血壓病案討論

寶安區人民醫院甲岸社康 謝藝明 等（編寫）

尹朝霞（審校）

由深圳市衛生和計劃生育委員會主辦、深圳市衛計能教中心承辦、羅湖醫院集團協辦的全科醫生心血管疾病亞專長培訓項目於2018年9月5日舉辦第五期，本次培訓繼續探討繼發性高血壓相關知識，由中山大學第八附屬醫院賈楠主任以案例形式進行討論。

第三節課時，賈楠主任通過風趣幽默的語言，深入淺出為我們培訓了常見繼發性高血壓的診療思路，今天賈主任帶來兩個精心準備的案例。

案例一

40歲女性，發現高血壓已6年，血壓最高為190/110mmHg，平素無不適癥狀，服用多種降壓藥，血壓仍控制不佳，某次就診於賈主任門診，職業的敏感性讓賈主任高度考慮其繼發性高血壓的可能，住院檢查示患者同時有原發性醛固醇增多症和皮質醇綜合症的表現，最終病理確診為「醛固酮/皮質醇共分泌瘤」。

學員們感概，哦，原來還有這種複合性疾病的存在，很慶幸自己又學到一種新的疾病。這時課程指導老師尹朝霞教授指出，這種較罕見的疾病，不是專職從事高血壓科的專科醫生都很少遇到，更不要說全科醫生了，即使全科醫生考慮了繼發性高血壓，如果沒有先進、精準的檢查手段支撐，也是無法診斷的，因此，診斷繼發性高血壓不是重點，而是全科醫生從這個病例中，思考哪些對將來臨床工作有實質的幫助。

尹教授的提醒如醍醐灌頂，學員們如福爾摩斯一樣，發現一個個疑點。其實，這個案例：年輕患者，重度高血壓，治療效果差，這麼熟悉的「配方」，全科醫生就應該考慮「有無繼發性高血壓的可能」。

有學員問到，對於血壓控制不好的患者，均是繼發性高血壓嗎？充分討論後，答案是「否定的」。影響血壓控制的因素有很多，比如患者是真性高血壓還是假性高血壓、有無長期服用大劑量激素的病史、有無情緒、睡眠、生活方式等問題、藥物選擇、足量、足時的問題等，在此，賈主任分享了一些臨床經驗，讓學員們認識更加深刻，也再次體會問診的基本功和重要性。

查體的重要性也不言而喻，這名患者找到賈主任時，已經有很明確的陽性體征「滿月臉、水牛背、紫紋」，在一定程度上支持「庫欣綜合症」的診斷。

雖然社康中心不能做很多檢查，但此患者簡單的檢查即可發現問題：尿蛋白2+，K+2.9mmol/L，總膽固醇10.53mmol/L，甘油三酯2.96 mmol/L，LDL-C 5.6mmol/L，HDL-C 2.5 mmol/L，肌酐106umol/L。一個簡單的「尿常規+生化檢查」就能發現很多「疑點」。

很可惜，一個個細枝末節、一個個疑點均未被重視，導致患者六年來血壓控制不佳，而引發後來的心臟、腎臟等靶器官損害。

案例二

男，47歲，2年前體檢時發現血壓升高，血壓一直在140/90mmHg左右，未服藥，4月前因頭暈、頭痛在當地醫院測血壓高達210/120mmHg，不規律服用珍菊降壓片、苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛爾緩釋片，血壓仍然波動於180-210/100-120mmHg。該患者無明顯不適癥狀、查體未見異常、初步化驗也未見異常。最後確診為「腎動脈狹窄引發繼發性醛固酮增多症」。

有第一個病例的經驗，我們不再沉溺於診斷了，而是更多思考這個病例帶給我們的臨床啟示。

不像第一個病例，這個病例並沒有那麼多的疑點，但正如賈主任上次提到的小技巧，一個血壓控制較好的患者，突然血壓加重，在排除其他原因後，要高度警惕繼發性高血壓的可能！

學員們結合這個病例，也相繼提出自己的困惑：為什麼四個月前血壓控制還可以，突然血壓控制不好了？既然有腎動脈狹窄，為什麼聽不到雜音？腎動脈狹窄支架效果如何？什麼是腎動脈纖維肌性發育不良，查體有雜音嗎，如何治療？。。。。賈主任一一給出滿意的答案。

最後，尹教授拋出一個問題「高血壓的病人應該如何進行有針對性查體」，學員們各抒已見。「答案沒有錯」，尹教授批評到：「做為一名師資教授學員時，應該按照順序規範查體，而不是東一榔頭西一棒子，這不僅體現查體的規範性，還可以保證查體的不遺漏」。聽後，我們汗顏，要學習的內容還很多！

兩個病例討論完了，我們也從開始探究最終診斷、揭曉謎底的興奮轉為更多的思考。對於全科醫生來說，繼發性高血壓重要的並不是診斷類型而是早期的識別、發現。今天課堂上又重溫了上次提到的很多問題，再次探討了一些方法和經驗，收穫頗豐。同時，我們也深深意識到，問診、查體、簡單檢查、發現蛛絲馬跡的功底等在考慮繼發性高血壓中的重要性，學員們也從中發現了自己的不足，需要不斷的臨床實踐來提升自己的水準！