結直腸癌肝轉移如何進行轉化治療及術式選擇？徐燁教授來解答

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如何識別可以轉化治療的結直腸癌肝轉移患者？腹腔鏡和開放手術選哪個更好？為什麼說腫瘤醫生必須有全局觀？一文讀懂！

7月11-14日，2019上海結直腸癌綜合治療及進展大會暨第10屆中美多學科綜合診治研討會在滬召開。《醫學界》特別邀請復旦大學附屬腫瘤醫院的徐燁教授分享結直腸癌肝轉移這一熱點話題，尤其是轉化治療患者的識別和處理原則，以及開放手術與腹腔鏡手術的術式選擇，希望對您的臨床實踐有所幫助。

徐燁教授採訪視頻

▍醫學界：結直腸癌肝轉移（CRLM）是極為常見的臨床問題，發生率可高達50%。依據歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南，CRLM患者可按照疾病進展分為3組。請問您認為該如何合理區分這3組人群，尤其是如何識別出可轉化治療患者？

徐燁教授：

ESMO指南將CRLM患者分為可切除、潛在可切除、完全無法切除的患者。這3類患者儘管理論上區分清晰，但由於不同醫院和醫生存在認識與技術上的差異，實際上區分比較模糊。不過，可先從3組人群中的「兩個極端」下手。

第一，部分患者病灶只有一兩個且位於肝臟邊緣，很容易判斷為技術上可切除的患者。第二，部分患者病灶非常多、非常大，甚至已累及每一個肝段，即使將腫瘤縮小也不能切除（因為肝臟需要一定殘留來維持基本功能），這類患者往往屬於不可切除狀態。識別這兩類人群後，其餘介於二者之間的患者就屬於所謂「潛在可切除」的患者，是轉化治療的重點。

當然，「潛在可切除」患者在臨床上處於一個較模糊區域。另外，面對同樣的患者，不同臨床經驗和能力的醫生也可能做出不同判斷。因此，作為臨床醫生需要增加知識和經驗積累，對於能夠通過積極治療得到好結局的患者，就要通過多種手段去治療。可喜的是，現在各種新理念和新治療方式層出不窮，為患者增加了治療機會。

▍醫學界：轉化治療的目的是使腫瘤縮小從而獲得局部治療機會，因此方案的合理規範製訂尤為重要。能否請您簡述目前常用的轉化治療方案有哪些？它們的主要適用人群是什麼？

徐燁教授：

轉化治療通俗來講就是克服和解決各種困難，把一般認為不能切除的腫瘤轉化為可切除的腫瘤。需要轉化治療的情況包含有兩種：一是針對肝內病灶，如病灶太大、太多，切除後剩餘肝臟不足以維持基本功能，需要對肝臟進行轉化治療；二是針對肝外轉移灶，如肺轉移灶等進行治療，使其縮小或者消失。從而為治癒性的手術提供必要條件。

轉化手段中最主要的是全身化療，但不限於此。腫瘤屬於全身性疾病，治療首要目標是「把控全局」，再綜合局部治療手段，如射頻、消融、冷凍、介入等，使腫瘤變少、變小，達到可進行手術的程度，再逐個消滅。通常所說的全身化療實際上包括很多內容，例如化療藥物和方案選擇、是否結合靶向葯，或使用免疫治療等，合理應用非常重要。

其實腫瘤治療有點像「打仗」，需要整體布局。腫瘤外科醫生不僅應該是提供局部控制（手術）的醫生，還必須是一位有全局觀的「戰略家」，要隨時了解困難點在哪裡，總體目標是什麼，怎樣用多種治療手段取得全局勝利。結直腸癌肝轉移治療很複雜，宏觀思維顯得尤為重要。

▍醫學界：當面對可切除CRLM患者時，選擇合適手術方式是外科大夫考慮的重要問題。2019年美國臨床腫瘤學會（ASCO）一項研究表明，腹腔鏡手術與開放手術對於CRLM患者一樣長期有效。您如何看待這兩種手術方式的區別及優劣性？

徐燁教授：

對於可根治腫瘤患者，腹腔鏡手術和開放手術療效是等同的。腔鏡的好處是腹部切口小，因而腹壁局部創傷特別是外觀上損害更小，術後康復較快。而傳統肝臟手術切口很大，術後疼痛嚴重、下床晚，患者常不敢吃東西、不敢走路，恢復速度相對較慢。

但是腔鏡也有局限性，由於肝臟手術有時候十分複雜，並非肝臟所有部位的病灶都適合腔鏡手術。例如有的病灶「躲」在肝臟後側，腔鏡切除不僅困難，風險也會增加。另外，由於腔鏡切口小，腫瘤探查方面不如開放手術，後者通過雙眼觀察以及伸手觸摸，探查更為全面。但腔鏡肝臟超聲探頭無法觀察到腹腔的每一個角落，可能遺漏腹腔內不能看到的病灶。因而對於腫瘤負荷大、腔鏡切除有困難的患者，開放手術更利於根治和恢復。

所以說，腔鏡是一種選項，但不適用於所有患者。我所在的復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科最初做開放手術，逐漸發展出腔鏡手術優勢，因而對於兩種術式的優劣深有體會。選擇術式時必須將患者獲益放在第一位，以手術安全性為核心，根據患者具體情況來決定。不存在哪種方式絕對優於另一種，更不能盲目追求微創治療。

徐燁教授：

CRLM從診斷、治療和隨訪等各方面都值得深入探索，總體越來越講究及時和精準。診斷方面，第一要及時發現肝轉移，第二發現肝轉移後要精確評估。血液檢測、影像檢測新技術的應用，都有助於肝轉移早期診斷和精確定位。

在治療方面，對於能切除的腫瘤，如何手術切除更乾淨、更安全；對潛在可切除的患者，如何讓其轉變為可安全切除的患者，都是工作重點。為了更安全更徹底地切除肝轉移，部分患者還需要考慮肝臟病灶分二次切除，所謂分階段切除，例如近年來越來越熱門的「聯合肝臟分割和門靜脈結紮的分階段肝切除術（ALPPS）」，我們醫院在這方面就做了很多探索，從手術量到手術效果都在國內處於領先地位。

Tips：什麼是ALPPS？

有些患者大肝癌侵及過多正常肝組織，或位置特殊需切除過多正常肝組織，可以考慮這一術式。例如兩側都有腫瘤佔位的患者，全部切除後肝臟會「不夠用」，便可進行分步切除方法，一期手術把一側腫瘤拿掉，另一側血供切斷，這樣無血供側肝臟會縮小，有血供側肝臟則會肥大；二期手術再拿下無血供一側腫瘤，不僅腫瘤都切掉了，較大部分的肝臟也保留了下來，足夠維持正常功能。

再細化到化療，三葯化療聯合不同靶向葯、以及免疫治療、都是當前研究熱點，我所在醫院也有不少註冊臨床研究在進行中。另外，針對化療後耐葯患者，能否過一段時間再引進之前的藥物，所謂rechallenge？或者用遍所有藥物、無葯可用時，怎樣尋找新的治療靶點？這些都是臨床上亟待回答的問題。

在監測複發轉移方面，新興的血液活檢有望通過觀察血液中是否有腫瘤細胞或DNA來判斷腫瘤有無複發，這一方法還在嘗試中，未來會逐漸進入臨床。目前肝轉移治療後隨訪的工作重點是持續定期評估全身腫瘤情況，發現問題後及時調整治療策略和目標。隨訪最好由擁有一定臨床水準的醫生來做，否則患者很可能遭遇治療不足或治療過度，嚴重影響預後。

總之，腫瘤治療必須有全局觀，精準診斷、精準治療和精準隨訪必須貫穿整個過程的始終。

徐燁教授

徐燁，主任醫師、教授、博士生導師，復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科常務副主任，主持工作。任中國研究型醫院學會腫瘤外科專業委員會副主任委員，中國抗癌協會大腸癌專業委員會常務委員，中國抗癌協會遺傳性腫瘤專業委員會常務委員，中國抗癌協會大腸癌專業委員會肝轉移學組副組長，上海市抗癌協會大腸癌專業委員會常委兼秘書長。

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