心臟標誌物 一文弄懂！

心臟疾病主要包括：心肌疾病、心臟瓣膜疾病、心包疾病、冠狀動脈疾病及其他心臟大血管疾病、心律失常、心力衰竭等。

診斷心臟疾病除了病史、癥狀和體征之外，需要輔助檢查的支持，如心電圖、化驗、超聲心動圖、胸部X線、CT等手段。

心臟標誌物是反映心臟疾病的生物化學指標，有助於心肌損傷，特別是冠心病急性心肌梗塞的早期診斷、臨床分層和預後評估。

主要心臟標誌物

C反應蛋白首次發現於急性病人的血清中，能和肺炎鏈球菌的莢膜C-多糖起沉澱反應。1941年Abemethy和Avery證實其為血清中造成沉澱反應的一種蛋白質，稱為C-反應蛋白。

CRP由肝細胞合成，由1號染色體基因編碼。有187個氨基酸和1個二硫鍵，分子量為1.15KD，由5個相同的亞部門以非共價鍵聚集而成的環狀對稱五聚體。在它的每一邊都有親鈣性結合點。在鈣離子作用下，CRP可與肺炎球菌莢膜C多糖結合。分子代謝周期的半衰期只有5～7個小時。

CRP在臨床上作為一個非特異性炎症指標，可鑒別細菌或病毒感染，評價抗生素療效，判斷感染嚴重程度等，除此之外，CRP仍為早期心肌損傷的重要標誌。在全血中，成人和兒童CRP正常值為:0.068-8.2mg/L，心肌損傷發生數小時內，CRP可迅速增高，並有成倍增長之勢，病變好轉時，又迅速降至正常。

高敏C反應蛋白（hs-CRP）在心肌梗死的一、二級預防中均具有重要意義，既可預言無癥狀人群中心臟事件的發生，又對ACS患者的預後具有判斷價值。關於一級預防的判斷值，有些國外作者建議使用PHS臨床研究的結果，將判斷值限定在2.2mg/L。高於此值的男性心肌梗死的發病危險度增加三倍。關於二級預防的判斷值普遍認為以3.0mg/L較為合適。

檢測高敏 CRP 時，建議將測值分為以下三級：低危 <1.0mg/L ，中危 1.0-3.0mg/L ，高危 >3.0mg/L 。目前尚未開發出能特異性降低hs-CRP的治療措施，也好沒有發現有直接證據表明降低hs-CRP濃度以後可以減少未來的心臟事件發生率。但已有一些研究證實，對hs-CRP升高的ACS患者，長期服用aspirin（阿司匹林）和pravastatin（普伐他汀）能有效減少心臟事件的發生率。

二、 肌紅蛋白（Mb）、心肌肌鈣蛋白 I /T（ cTnI /T）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）

日常AMI診斷中可應用兩類生化標誌物：

一類是早期標誌物（癥狀出現6小時內血中明顯增高，達到診斷值），目前認為較好的早期標誌物是肌紅蛋白（Mb）。

血清中的肌紅蛋白來源於肌肉組織的損傷，主要是骨骼肌損傷，當然也包括心肌損傷。由於肌紅蛋白分子量小，在AMI發生後2-6小時左右就開始升高，6-12小時達高峰， Mb的升高比任何其他傳統的項目都要早1h，並可有效地鑒別AMI。

Mb並非心肌特異，最主要的假陽性來源於腎功能衰竭和骨骼肌的疾病。半衰期短，高峰時間在AMI後4～5h，AMI發作後1～3h內血清測出的敏感性可達62%～100%。此時幾乎所有的病例血清Mb水準都達到了AMI的診斷水準，因此十分有助於AMI的早期診斷。

另一類是確定標誌物（發病後6-9小時血中出現增高並持續數天，對心肌梗塞的敏感性和特異性都較高），心肌肌鈣蛋白（cTn）是目前認為較好的的確定標誌物（發病後4-12小時明顯增高，並可持續4-10天）。

傳統的酶法測定血清CK-MB活性是採用免疫抑製法，存在著巨CK的干擾，在臨床應用中應加以警惕。如果採用免疫學方法測定CK-MB的質量（CK-MBmass），就可以避免上述問題。

三種心肌損傷蛋白在AMI發生後的變化規律

幾種心肌損傷血清標誌物對診斷AMI的界值和特性

三項指標檢測結果的臨床意義

三、 B 型尿鈉肽（ BNP ）

鈉尿肽（BrainNatriureticPeptide,BNP）,是繼心鈉肽（ANP）後鈉尿肽系統的又一成員，是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在於腦組織中。當左心室功能不全時，由於心肌擴張而快速合成釋放入血，有助於調節心臟功能。

BNP反映急性血流動力學改變的嚴重程度以及左室收縮舒張功能和左室肥大，BNP水準隨著心力衰竭嚴重程度的增加而升高，在心血管系統疾病的診斷、預後及療效評價上具有很大應用價值。在與幾個常用的提示心衰發生的指標作相關分析發現BNP與心功能分級程度呈正相關，與左室射血分數呈負相關（r=-0.35，P<0.001），說明BNP是很好的心臟泵功能不全的提示因子，在評估心泵功能衰竭程度和診斷心衰上十分有價值。

BNP升高幅度的大小與心衰病因有關，缺血性心肌病和擴張性心肌病BNP升幅較大，以心肌缺血最明顯，與心功能分級相關，男性病人BNP濃度比女性病人要高，與心功能受損程度有關。

BNP有關心衰鑒別診斷和分層的指標

（1）用於急性呼吸困難的鑒別診斷。在急診呼吸困難的病人中我們往往很難區分到底是由肺部原因還是心臟原因引起的呼吸困難。通過測定鈉尿肽則可以區分。另外，約20%肺部疾病的患者BNP水準升高，提示同時存在心力衰竭，或其呼吸困難的真正病因是心力衰竭，而在以往，這些患者常可能被誤診為肺部疾病。

（2）對急性冠脈綜合征或不穩定心絞痛病人的風險分級：在心肌缺血後2～5天應進行BNP的檢測，並根據鈉尿肽濃度高低可以更好地對心衰病人進行分級，採取相應的抗心衰治療。

（3）治療監測：BNP是一個治療有效性的早期監測指標，當治療有效時可明顯下降；如果沒有BNP的檢測，治療效果必須等到幾周後通過體征的改善才可以知道。

（4）高危篩查無癥狀的左心室機能障礙：高危的心衰病人，如糖尿病、遺傳性心臟病、高血壓、過往心梗、年齡超過50歲等，都應進行常規篩查；還可以檢測舒張期機能障礙。

（5）監測心臟瓣膜疾病病人

對動脈狹窄和迴流的心臟瓣膜替換手術病人，BNT的檢測可以提供一個好的時機安排。

總結

1.CRP是心肌損傷的早期預測指標，血清濃度 2.2mg/L，則以後發生冠心病幾率增高；如果不穩定心絞痛患者血清濃度 3mg/L，則發生急性心肌梗死可能性增高。

2.血清肌紅蛋白（Mb）是診斷AMI的早期指標，當急性胸痛患者發病後6小時內首先檢測；心肌肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）是急性心肌梗死的確診指標；免疫學法測定的血清CK-MB也可以作為急性心肌梗死的確診指標。

3.BNP是急慢性心力衰竭的重要篩查和危險分層指標，當血清BNP 低於100pg/ml時，基本上可以排除HF；當BNP達 500pg/ml時基本可診斷心力衰竭；介於上述指標之間應結合臨床綜合考慮。