如何正確處理高血壓危象？2張圖搞定！

及時、正確地評估、處理高血壓危象對患者預後至關重要，每位臨床醫生都必須掌握！

作者｜陳智鵬

血壓急性升高是臨床上經常遇到的問題，一部分患者因血壓急性升高導致靶器官功能受損，繼而造成嚴重後果。因此，及時、正確地處理血壓急性升高對患者預後至關重要。

高血壓危象（Hypertension crisis）是高血壓急症和高血壓亞急症的總稱，也常稱作急診高血壓，用來定義嚴重的高血壓。

• 高血壓急症是指血壓嚴重升高（血壓＞180/120 mmHg），伴發進行性靶器官損害的表現；

• 高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害的情況。

高血壓急症與亞急症的定義，意味著血壓的高低並不完全代表患者的危重程度，是否出現靶器官損害以及哪個靶器官受累才是診斷重點，這也直接決定治療方案的選擇。

在判斷高血壓危象時，血壓升高的速率與幅度比其血壓絕對值更為重要。

在遇到血壓顯著升高的患者時，首先並不是盲目給予降壓處理，而是要通過病史採集、體格檢查以及必要的實驗室檢查對患者進行評估，查找引起血壓急性升高的臨床情況和誘因。

主要圍繞以下3方面來評估：

• 影響短期預後的臟器受損表現：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經系統功能障礙等；

• 急性血壓升高的速度和持續時間：血壓緩慢升高和（或）持續時間段的嚴重性較小，反之則較為嚴重。

圖1：高血壓危象的定義、表現及評估流程（可點擊放大）

初步診斷為高血壓急症的患者，應及時給予緊急、有效的靜脈降壓治療。根據情況可選擇單葯或聯合使用，以預防或減輕靶器官的進一步損害。同時去除引起血壓急性升高的可逆臨床情況或誘因，在短時間內使病情緩解。

在處理高血壓急症時，除了加強一般治療（吸氧、安靜休息、心理護理、檢測生命體征、維持水電解質平衡、防治併發症等），在降壓治療時還需注意以下幾點：

• 高血壓急症治療初期不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度。因為多數高血壓急症時交感神經系統和腎素血管緊張素醛固酮系統（RASS）過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內循環血容量減少，強力利尿是危險的。

• 急性主動脈夾層的降壓治療在保證臟器足夠灌注基礎上，收縮壓降至100 mmHg更為理想。硝普鈉可引起心室收縮壓最大上升速率增加，從而加重血管內膜的撕裂，不建議單獨用於主動脈夾層的治療。

• 對於可疑急性腦卒中的患者，應緊急行頭顱CT或MRI以確定是缺血性還是出血性卒中，同時明確腦卒中發生的部位和範圍。對於急性缺血性腦卒中患者的初始治療，不要急於降低血壓，需維持足夠的灌注壓；而對於急性出血性腦卒中患者的初始治療，要根據具體的腦出血類型和血壓情況而定。此外，對於可疑急性腦卒中的患者，要避免口服或舌下含服短效硝苯地平，避免出現血壓的快速波動。

• 高血壓腦病的發病機制尚不明確，治療時應避免使用降低腦血流量的藥物，同時兼顧減輕腦水腫、降低顱內壓。值得注意的是，硝普鈉可能引起顱內壓升高，使用時需更加謹慎。

• 高血壓急症引起急性心力衰竭以急性左心衰最為常見，表現為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應將靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。不推薦應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）和β受體阻滯劑，可能會加重心力衰竭。

• 嗜鉻細胞瘤高血壓危象發作時的血壓控製，首選靜脈泵入α腎上腺素能受體阻滯劑，如酚妥拉明、酚苄明、烏拉地爾及硝普鈉等。如果存在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑基礎上加用β受體阻滯劑。

• 靜脈注射貝拉洛爾和肼屈嗪是妊娠期嚴重高血壓急性發作的一線治療藥物，口服硝苯地平也可作為一線降壓藥物，尤其是靜脈通路不可用時。但應注意避免長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。

  
  

圖2：高血壓危象的治療（可點擊放大）

高血壓急症經靜脈降壓治療後血壓達到目標值，且靶器官功能平穩後，應在監測生命體征、靶器官功能變化的過程中逐漸過渡到口服藥。需注意的是，口服藥應根據具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內重疊使用。靜脈用藥停止後，可適當保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物。

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