演講 | 袁雙虎：以《孫子兵法》引領肺癌精準放療

《孫子兵法》，又稱《孫武兵法》，英文被譯為《The Art of War》，是中國古典軍事文化遺產的璀璨瑰寶，世界公認的現存最古老的軍事理論著作，也是世界三大兵書之首。

精準放療是利用外部的電離異塵餘生束和立體定向系統來精確地定位，將高能量的放射線聚焦於某一個局部靶區之內，摧毀該區域內的病變組織，從而引起需要的生理學效應，達到類似外科手術切除的效果。 精準放療代表了當今醫學、物理學、機械學、計算機科學在21世紀的最新集成應用。

肺癌是我們國家和世界其他國家發病率最高的惡性腫瘤。

一個是最古老的兵法，一個是最現代的醫學技術，一個是最高發的腫瘤，這三者之間有什麼關聯呢？本期MED24嘉賓山東省腫瘤醫院放療八病區主任袁雙虎講述了以《孫子兵法》引領肺癌的精準放療。

/ 始計篇：論放療地位 /

據世界衛生組織報導，55%的惡性腫瘤是可以治癒的，其中40%是通過放療來治癒的。所以，在腫瘤的治療中，「放療者，醫之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也」。

/ 謀攻篇：根據不同期別制定肺癌治療策略 /

早期肺癌

肺癌早期，患者身體素質好，腫瘤小，猶如打仗之時敵弱我強，此時，要立即發起攻擊，消滅全部敵人，不要有一個漏網之魚。

治療策略為 「舉刀切之，放療滅之」。即，優先考慮手術，如果不能手術，也要通過精準放療把它殺滅。

II-III期肺癌，猶如打仗時勢均力敵，可能是我方強一點，對方弱一點，或者對方略強，我方略弱，這時候要具體分析。

如果我們的力量是兩倍於敵人，要發起攻擊戰勝它，如果和敵人勢均力敵，就要想辦法分化瓦解敵人，找到其弱點，再一舉殲滅。

治療策略為 「綜合療之，徐圖以勝之」。即，臨床上要採取多學科的綜合治療手段，採用科學的方法來治療腫瘤。

晚期肺癌

肺癌晚期，猶如打仗時敵強我弱，戰勝腫瘤已經不太可能了，此時，不應盲目迎戰，而要保存實力。

治療策略為 「緩急相宜，提質延時」，即，採取緩急相宜的治療策略，提高患者的生命質量，延長生存時間。

/ 作戰篇：各期肺癌的精準放療 /

指南明確推薦立體定向放療（SBRT）/立體消融放療治療因年老體弱、伴隨疾病等各種原因不能手術的Ⅰ期非小細胞肺癌（NSCLC）。

不可手術的周圍型肺癌

RTOG 0236 II 期臨床試驗

入組59例患者, 55例可評估: T1-2

放療總劑量54Gy/3次/1.5～2周

3年局部控制率為98%

RTOG0915，Ⅱ期研究

研究目的: 通過比較SBRT後1年的副作用和原發腫瘤控制率選擇更好的劑量方案

入組標準：活檢證實的NSCLC，醫學上不可切除；參考RTOG0236確定的周圍型肺癌；距離隆突和氣管樹2cm以上；T<5cm, N0M0。

研究結果：34Gy×1次 vs. 12Gy×4次，1年不良反應發生率和局部控制率無顯著差別。

長期隨訪數據：中位生存時間、原發灶控制率無差別；≥3級不良反應發生率較之前結果沒有明顯變化。

不可手術的中心型肺癌

RTOG0813研究

10Gy×5~ 12Gy×5 不同劑量梯度探索

局部控制率 88~89%

3年PFS 54~55%

OS 72%~74%

孫子曰：地者，遠近，險易，廣狹，死生也，圮地無舍，衢地交合，絕地無留，圍地則謀，死地則戰。

SBRT是年老體弱患者周圍型肺癌的最佳選擇，而中心型肺癌要區分中心的度：臨近、貼近、侵及，採取安全有效的劑量分割模式。

肺癌的治療中位置非常重要，隻相差1公分的距離，就是安全存活和可能致死毒性之間的關係，要充分評估風險，尋求規避的方法。

LA-NSCLC（N2/R1-2）術後放化療順序研究

pN2 /R0 NSCLC患者序貫化放療較同步放化療OS延長

R1/R2 NSCLC患者生存與放化療安排的時序相關性不大

不可切除LA-NSCLC同步放化療時機對預後的影響

短暫的推遲放療可引起OS小幅度的下降（1-2月）

RTOG0617長期隨訪數據

OS方面60Gy仍優於74Gy，且不良反應發生率低。

PACIFIC

LA-NSCLC同步放化療後Durvalumab 維持，PFS、OS, ORR、DOR、無遠處轉移生存等均更優。

孫子曰：

（兵者需）經之以五事，校之以計而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰將，五曰法。天者，陰陽、寒暑、時製也。

凡戰者，以正合，以奇勝。故善出奇者，無窮如天地，不竭如江河。終而復始，日月是也。

中期肺癌的治療，需要關注治療的時機、劑量、聯合的方法等，細節決定成敗。此外，不能滿足於現有的治療手段，要不斷開創新的治療技術，要出奇製勝。

晚期寡轉移NSCLC

維持治療vs.局部處理+維持治療，全身控制後，局部處理PFS延長3倍。

IAEA

化療前局部胸部放療快速緩解患者呼吸困難等癥狀，改善患者生活質量。

孫子曰：

水之形，避高而趨下；兵之形，避實而擊虛。

夫用兵之法，全國為上，破國次之；全軍為上，破軍次之；全旅為上，破旅次之；全卒為上，破卒次之；全伍為上，破伍次之。

晚期NSCLC的治療，雖然敵人很強大，但是我們也可以找出它的弱點，如果敵人是孤軍深入，比如單發腦轉移，可以集中優勢兵力，消滅敵人。

對於更廣泛期的晚期肺癌患者，以提高生活質量為主要目的，保存生命、保證患者的生活質量，就是非常好的防守。

/ 總結：知彼知己 百戰不殆 /

肺癌的治療要充分了解患者的病情、身體狀況，甚至患者的經濟狀況、家庭狀況、心理狀況，謂之知彼。

另一方面，還要知己，即，自己的知識儲備、團隊的技術優勢、設備條件等，把這些都了解清楚了，就可以做到知彼知己，百戰不殆，如果盲目冒進，可能就會造成每戰必殆。

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to be continued..

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