「康復訓練」髖關節置換術後的康復治療

概述

髖關節置換術（THA）是一種重建髖關節功能的骨科手術，能夠徹底治療髖關節病變，恢復關節解剖結構，消除疼痛，恢復患者行走功能。但除了手術成功之外，髖關節功能的實現還需要髖周肌肉、韌帶、神經的支持，以及全身狀況的保障。

因此髖關節置換術後進行系統康復十分重要。早期康復訓練是保證和鞏固手術效果、促進患者功能康復的重要部分，也是使患者獲得獨立生活能力的關鍵。

術前評定

包括關節疼痛程度、關節活動度、畸形、上下肢肌力、步態、肢體長度、影像學檢查等單項評定，以及患者全身狀況評定。

*上、下肢肌力：可採用徒手肌力評定法，特別是對關節周圍肌肉的評定，對製訂康復訓練計劃尤為重要。

*關節活動度：確定有無關節攣縮畸形。

*觀察步態確定步態類型，有無使用助行器。

*測定手術側肢體的長度。

*X線片檢查了解手術關節有無畸形、增生、對線等影像學的改變，作為重要手術參考依據。

術前指導

1、進行術前康復教育，讓患者了解疾病基礎知識、手術目的及療效、併發症等，對術後康復具有重要的意義，並有利於患者心理狀態的調整。

2、教會患者術後為防假體脫位應採取的正確體位，並訓練床上排便。

3、教患者學會正確的深呼吸及咳嗽方法，預防術後臥床引起肺部感染。

4、術前應根據患者個體情況盡量讓其鍛煉髖關節周圍肌肉和股四頭肌肌力，並指導患者術後應用的關節活動度訓練及肌力訓練方法。

5、指導患者如何使用必要的步行器、拐杖等輔助器具，相對縮短術後康復訓練的時間。

術後評定

可分別在術後1-2天、術後1、2周（住院患者），以及術後1、3個月和半年（門診患者）進行評定。

1、住院患者心、肺功能：除觀察心率、血壓、呼吸等一般生命體征外，還要了解在臥床和活動時的心臟和呼吸功能狀況。

2、傷口情況：有無局部皮膚紅、腫、熱等感染體征，傷口癒合有無滲出等。

3、關節水腫：關節內或關節周圍軟組織造成的水腫可採用不同的檢查方法。

4、關節疼痛：術後2天內，患者主要感覺術後傷口疼痛，隨後因功能性活動訓練的增加出現活動後疼痛。疼痛程度可採用目測類比評分法。

5、關節活動狀況：應用量角器評定關節活動範圍，對手術關節應評定被動和主動關節活動度，以了解造成關節活動範圍障礙的原因，如疼痛、軟組織攣縮等，指導康復訓練。

6、上、下肢肌力：手法肌力評定肌肉力量，並評估肌肉力量是否影響手術關節穩定性的情況。

7、活動及轉移的能力：根據患者術後的不同階段，評估患者床上活動及轉移能力、坐位能力，包括床邊及坐椅的能力，站立、行走、上下樓梯、走斜坡等活動能力。

8、分析步態：訓練患者行走時，除評測患者的一般步態，如步幅、步寬等，還應仔細觀察患者的行走時站立相和擺動相步態，不同原因（如疼痛、感覺尤其本體感覺下降）造成的步態是不同的。

9、功能性活動能力：參照美國紐約特種外科醫院人工全髖關節置換術Harris評分表進行。

術後治療及護理

1、關節置換術後疼痛非常嚴重，臨床常採用靜脈或口服止痛藥鎮痛，適當使用硬膜外阻滯鎮痛。傷口放置引流24-72h，常規應用抗生素8-10天，鼓勵排痰，多飲水、多食粗纖維食物及維生素。

2、冰療：冰療可降低軟組織溫度，減輕術後關節周圍軟組織腫脹，並進一步減輕疼痛。術後第1天即可使用冰袋或冰枕，置於手術的關節周圍，每次30-60分鐘，每日1-2次，7-10天1個療程，至關節消腫、疼痛減輕。

3、經皮神經電刺激：作為藥物止痛的輔助治療，可用頻率為100Hz，雙通路四電極分別置於手術傷口兩側，治療時間為30-60分鐘，強度為2倍感覺閾，每日1-2次，7-10天為1個療程 。

4、併發症的預防及處理

為預防傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓等併發症，術後患者應儘早開始深呼吸訓練、咳嗽練習、踝關節「泵」式往返練習和床上活動。

（1）下肢深靜脈血栓：一般術後給予低分子肝素鈉，術後使用彈力繃帶3天或足底靜脈泵，如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當延長應用時間，注意檢測凝血酶原時間。一旦發現患者有不明原因的下肢腫脹、局部疼痛，可立即行下肢超音波或靜脈血流圖的檢查，及早確診。

（2）脫位：主要強調術後的預防措施，尤其是在術後的6周之內，一旦發生，可考慮手術治療，並立即製動。

（3）異位骨化：發生率為5%-71%，常發生在術後1年內，高發病種有活動期強直性脊柱炎和類風濕性關節炎、短期內迅速進展的骨性關節炎和特發性骨骼肥厚症，以上患者活動時應加以注意。

早期康復訓練

1、搬運及體位擺放

術後搬運患者時，雙膝之間夾三角墊固定，使髖關節外展10°-20°，防止搬運時脫位。 將患者安排至床上有扶手的病床，可平臥或半臥位，不能側臥，雙腿間繼續放置外展架或三角墊，防止患肢內收、內旋，必要時準備合適的防旋鞋。患肢外展30°，下肢內收不得超過身體中線。

術後當天晚上，在術側肢體外下方墊入適當厚度的軟墊。術後第1天去除，盡量伸直術側下肢以防屈髖畸形。患髖屈曲＜45°，不可伸髖外旋或屈髖內旋，避免屈曲超過90°。

如無特殊情況，術後7天后可允許病人翻身。至手術4-6周後，患者髖關節可完全伸直、屈曲80°-90 °、輕度內旋（20°-30°）和外旋，並可在忍受範圍內被動外展。

根據不同手術入路，體位有不同限制。後外側入路手術後應避免屈曲超過90°、過度旋轉和內收，前外側入路手術後應避免外旋。

2、增強肌力訓練

手術後1-3天，進行手術關節周圍肌肉的等長收縮，以及非手術關節下肢和雙上肢主動活動和抗阻訓練，以保持它們的力量和柔韌性。每次30分鐘以上，每日1-2次。

術後4-7天，患者體力漸恢復，患側漸進性抗阻訓練可逐漸從屈髖、伸膝開始，之後屈髖、屈膝，直到關節無痛時，再增加阻力，達到耐受程度。

3、關節活動訓練

（1）麻醉恢復後，鼓勵患者踝關節主動屈伸，促進血液迴流。踝關節屈伸5-10次/h，每一動作持續3秒；轉動踝關節3-4次/d，每次重複5遍。

（2）被動運動：術後第2天可開始練習，每日2次，每次1小時左右，逐漸增加時長。

（3）主動活動：術後第2-3天，患者可先藉助外力（如毛巾、繩、懸吊裝置等）作髖關節半屈位練習，逐漸過渡到自行主動練習，在關節可動範圍內，先主動，後被動活動關節到受限處。術後1-2周，增加關節活動度，髖關節主動屈曲可達90°。

4、轉移能力訓練

（1）臥位-起坐轉移：鼓勵患者藉助雙臂支撐力量起坐，這樣便於控制屈髖角度，為藉助步行器或雙拐行走做準備。切忌藉助床頭系帶，雙臂用力牽拉起坐，可能導致患者屈髖較大，易伴屈膝和髖關節內旋，以致髖關節脫位。

（2）長腿坐-床旁坐位轉移：向患側轉位移動（雙髖置換，後跟進一側下肢不能過中線），便於控制患側髖關節內收，同時利於提高髖外展肌力。

（3）翻身活動：雙側均可。多鼓勵向患側翻身，能在確保安全情況下獨立完成。若向健側翻身，必須在他人的幫助下維持患髖於外展中立位，以免因外展肌力不足受重力的影響而髖屈曲、內收和內旋，導致脫位。

（4）坐-站轉移：將步行器放在患側腿旁，健側在後，患側在前，向床邊移動身體。將患側腿移到床下，防止手術髖外旋，健腿順勢移到床下，將身體轉正。雙手支撐扶手，保持在起身時軀體重心移動過程中患側屈髖不能超過90°。扶步行器站立，過程中保持術側與骨盆平行移動。

5、坐位練習

術後1-2周，患者可開始坐位練習。坐的時間不宜長，每天4-6次，每次20分鐘。坐位是髖關節最容易出現脫位的體位。如果術中關節穩定性欠佳，應放棄坐位練習。

坐下之前做好準備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩，緩緩坐下。坐位時，屈髖<90°，要坐較高的椅子 ，膝關節不能超過髖關節。

6、站立訓練

訓練患者的髖伸展，膝關節屈伸，控制髖、膝、踝的協調運動。

（1）後伸練習：後伸術側下肢，拉伸髖關節囊和屈髖肌群；外展術側下肢，拉伸髖關節，內收外展肌，屈髖。每天3-4次，每次2-3遍。

（2）站立抬腿練習：扶手站立，患肢抬高放在凳子上，上身用力前傾，3-4次/天。

7、步行訓練

術後1-2周患者下地並進行步行訓練，非骨水泥全髖置換患者需根據患者情況適當推遲步行訓練時間。

訓練患者步行擺動時屈髖屈膝，伸髖屈膝，足跟著地時伸膝和足背屈。此外，骨盆的移動和旋轉、行走時各關節的配合協調運動，以及行走姿勢都需要仔細觀察和分析，必要時進行訓練和矯正。

使用步行器輔助行走，先將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出手術的腿，再將未手術的腿跟上，如此循環。

院外康復及注意事項

對初次人工髖關節置換術病人，要求出院時有生活自理能力，扶拐能自己行走，無需他人幫助能獨立坐起；沒有任何術後早期併發症跡象；患者及家屬也已經掌握或了解出院後康復計劃，能較好地實行。

出院康復訓練以繼續站立及行走練習為主，家中需配備帶扶手的坐椅、墊子、腳凳等日常用品，洗手間也需安裝扶手，配置椅子。

1、髖關節置換術患者日常生活需注意姿勢，避免特殊體位，以防止假體脫位或磨損。端坐屈髖<90°，禁止兩腿交叉腿或翹二郎腿。

2、盡量避免給關節增加額外負擔，少負荷重物，穿褲襪時採取平臥屈髖屈膝位。

3、患者完全康復後可進行的運動有散步、騎車、游泳、跳舞等，但應避免進行激烈運動，如跳躍、快跑、滑冰、網球等。

4、避免在不平滑不平整路面行走，防止摔倒。術後6周內不得開車。