心電圖之 T 波改變，你需要考慮以下 6 種情況

心電圖的 T 波改變在臨床中十分常見，除了反映心肌梗死急性期， T 波低平提示心肌缺血，T 波高尖提示高鉀血症，T 波低平同時可見 U 波，則考慮低鉀血症。

仔細想想平時我們在心電圖判圖方面對於 T 波的改變貌似也就看這麼多，但是 T 波對於心電圖來說就只是這麼簡單嗎？丁香園論壇站友 @ 圖圖的師兄a 給我們分享了 6 種 T 波改變所需要考慮到的情況。

T 波改變之高鉀血症

高鉀血症的心電圖的最主要明顯的表現是 T 波高尖，一般早期出現 T 波高尖，QT 時間縮短。隨著高鉀血症的進一步加重，出現 QRS 波增寬，幅度下降，P 波形態逐漸消失。

血鉀 >5.5 mmol/L 時，心電圖表現為 T 波高尖；

血鉀 >6.5 mmol/L 時，常伴有 QRS 波增寬；

血鉀 >7.0 mmol/L 時，P 波振幅降低、寬度增寬，伴 PR 間期延長；

血鉀 >8.0 mmol/L 時，P 波消失，呈現「竇室」傳導；

血鉀 >10.0 mmol/L 時，QRS 波進一步增寬，甚至直接表現為寬大畸形的正弦波。

高鉀血症園子不少見，各位看官可移步去學習回顧。

02

T 波改變之心肌缺血

心內膜下心肌缺血時心肌復極較正常時更為延遲，而心外膜下心肌供血相對良好，導致 T 波相量增加，出現同 QRS 主波方向一致的寬大直立 T 波。

心外膜下心肌缺血時心肌復極順序逆轉，（即心內膜復極在先，心外膜復極在後），即在心電圖上出現與 QRS 波群主波方向相反的 T 波。

03

T 波改變之 Wellens 綜合征

Wellens 綜合征是一種與冠狀動脈前降支近段嚴重狹窄有關的心電圖 T 波改變，是不穩定性心絞痛的一個亞型，也是一種嚴重的急性冠脈綜合征。

診斷要點

1. 對稱性的心前區深 T 波倒置或雙向，通常為 V2、V3 導聯，也常擴展至 V1、V4、V5 或 V6，T 波改變出現在無胸痛癥狀時，心絞痛發作時可呈現假性正常化，患者可有室性心律失常發生，甚至出現室速或心室顫動；

2. 癥狀發作時 ST 可假正常化或 ST 段抬高；

3. 無心前區相應 R 波降低及病理性 Q 波；

4. 無或僅有輕度的 ST 段抬高（＜1mm)；

5. 無或僅有輕度心肌酶升高；

6. LAD 近段或近中段高度狹窄。

Wellens 綜合征特徵性 T 波的位置

主要出現在胸前 V2、V3 導聯，有時可以擴展到 V4、V6 導聯，少數病例 Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯也有特徵性改變。

Wellens 綜合征特徵性 T 波的形態：分為 2 型。

1 型：ST 位於等電位線，或呈直線型、拱形輕度抬高（不超過 1mm），伴有 T 波深倒置。倒置的 T 波下降支與水準線的夾角一般在 60~90 度之間。這一類型較為常見，約佔 76%。

2 型：T 波雙相。這一類型約佔 24%，但特異性更高、且致命危險性更大。兩個分型可在患者不同時期出現，患者心絞痛緩解以後，可先出現雙相 T 波，之後轉變稱為 T 波對稱性倒置。

患者突發胸悶是心電圖示：

Wellens 綜合征特徵性 T 波的動態改變：心絞痛發作時，已存在的 T 波倒置可能程度加深、偽正常化，或因進展為急性心肌梗死而出現 ST 段的顯著抬高。

心絞痛緩解後出現 T 波對稱性深倒置或雙向，以後逐漸轉為直立的動態演變過程，持續時間數小時至數周等。

故在心電圖心前區深 T 波倒置或雙向時，應對懷疑 Wellens 綜合征的患者反覆檢查心電圖，急診行 PCI 改善患者結局。

04

T 波改變之肥厚性心肌病

肥厚型心肌病是指原因不明的左心室心肌不對稱、不均勻性肥厚，心室腔變小，以左心室血液充盈受阻及舒張期順應性降低為基本病變的心肌病。

肥厚性心肌病又分為室間隔肥厚型、心尖部肥厚型、室間隔後部肥厚型及左心室側壁肥厚型。

心電圖表現為：T 波倒置常見於中胸及左胸導聯，以 Ⅰ、aVL、V2～V5 導聯明顯，V4 導聯最顯著；T 波深尖、基底窄，雙支略不對稱；T 波倒置常伴相應導聯 R 波增高及 ST 段壓低；T 波倒置一般短期內固定不變。

心尖肥厚型心肌病，以心尖部心肌不對稱性肥厚為特徵，心電圖通常表現為前外側導聯（特別是 V4 和 V5 導聯）復極變化和巨大的倒置 T 波。

心前導聯可見巨大對稱性 T 波深倒置（Tv3～v6 倒置 ＞1 mV），呈 Tv4 ≥ Tv5 ＞ Tv3 的改變，左心前導聯 QRS 波高電壓（Rv5＞2.6 mV 或 Sv1+Rv5＞3.5 mV），呈 Rv4 ≥ Rv5 ＞ Rv3 的規律變化。

05

T波改變之應激性心肌病

應激性心肌病指嚴重精神或軀體應激（包括疾病）下出現一過性左室功能障礙的疾病，其主要特徵為一過性心尖部室壁運動異常，呈氣球樣變，故也稱心尖氣球樣變綜合征。

應激性心肌病心電圖改變：心電圖表現類似急性心梗，一般出現在發病 4～24h 內；發病急性期，絕大多數患者胸前導聯出現 ST 段抬高，幅度 2～3mm，最高可達 6.44mm 以上；50% 左右的患者在急性和亞急性期（2～18d）T 波逐漸變為倒置，當心電圖出現深的、倒置性的 T 波時，提示為患者恢復期心電圖的特徵性表現；約 30% 左右的患者在亞急性期（14～46d）出現病理性 Q 波，常見於心電圖胸前導聯（V1～V4）；急性期 QT 間期延長出現在癥狀起始後 48h。

在應激性心肌病的極早期，ST 段抬高是最常見的心電圖表現，故早期應與急性急性心肌梗死鑒別。

ST 段抬高的導聯分布特徵和幅度對應激性心肌病和急性前壁心肌梗死具有重要的鑒別價值。應激性心肌病 ST 段抬高肢體導聯最常見於下壁導聯，特別是 II 導聯，而 ST 段壓低肢體導聯最常見於 aVR 導聯。

急性前壁心肌梗死與之不同，肢體導聯 ST 段抬高多見於側壁導聯。應激性心肌病胸導聯 ST 段抬高多見於 V2-5 導聯，而 V1 導聯很少出現 ST 段抬高。

急性前壁心肌梗死胸導聯 ST 段抬高多見於 V2-4 導聯（特別是 V2-3 導聯），故應激性心肌病 ST 段抬高的導聯分布比急性前壁心肌梗死分布更加廣泛，不僅前壁受累，下壁和側壁均受累，這也與應激性心肌病左室心尖部受累的特徵相對應。

06

T 波改變之 Niagara 瀑布樣 T 波

Niagara 瀑布樣 T 波是指自主神經功能紊亂，交感神經興奮產生兒茶酚胺風暴，使心肌一過性電功能障礙、心室復極延遲、離散度增加，易導致惡性室性心律失常。

Niagara 瀑布樣 T 波常見於中胸及左胸導聯，即 V3～V6 導聯，亦見於肢體導聯，但 V1、aVR 導聯可存在寬而直立的 T 波；巨大倒置 T 波寬深倒置、不對稱，常有切跡。

T 波演變迅速，可持續數日後自行消失；巨大倒置 T 波常伴隨 QT 間期延長、U 波顯著（＞0.15mV）及快速室性心律失常；不伴 ST 段偏移及病理性 Q 波。

另外部分 T 波改變屬於正常變異，例如功能性 T 波倒置、自主神經功能紊亂、孤立性 T 波倒置綜合征、過度換氣後 T 波改變等。

臨床中只有我們掌握所有的基本知識，綜合患者的具體情況才能做到遊刃有餘。

?? ?? ?? 推薦閱讀