這三種特殊類型糖尿病，如何用藥？| 臨床用藥

作者：高麗麗

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導讀：糖尿病是以高血糖為特徵的代謝性疾病，根據病因學證據可分為四大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。目前降糖葯主要是胰島素類、雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類（TZDs）、α-糖苷酶抑製劑、胰高血糖素樣肽（GLP）-1受體激動劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑製劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑製劑。下面對三種特殊類型糖尿病用藥進行總結，供大家參考。

01

3c型糖尿病（T3cD）/胰源性糖尿病

3c型糖尿病又稱胰源性糖尿病，是由胰腺疾病所致，主要特徵為胰腺內分泌腺及外分泌腺均受損。其病因包括慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、血色素沉著症、胰腺囊性纖維化和胰腺術後等，高鈣、肥胖、家族史、飲酒、吸煙等T2DM誘因也與T3cD的發病密切相關。T3cD可發生糖尿病大血管病變、微血管病變、周圍神經病變等併發症。

降糖葯二甲雙胍和胰島素是T3cD的一線治療藥物。二甲雙胍有預防胰腺導管腺癌（PDAC）的作用及可使PDAC的風險降低，較胰島素更有優勢，建議處於糖尿病前期且胰腺外分泌功能尚可者可使用二甲雙胍改善糖耐量、降低癌症風險。但因二甲雙胍的胃腸反應及可能降低體重的作用，已存在脂肪瀉、體重降低時需謹慎選擇。

胰島素可改善肺功能、營養狀況及降低死亡率，胰腺囊性纖維化糖尿病（CFRD）首選胰島素，需注意預防低血糖。慢性胰腺炎者腹痛可嚴重影響進食，速效或短效的胰島素可能更合適。此外血糖水準明顯升高，一般情況差，胰島β細胞功能嚴重受損及全胰切除者，應使用胰島素治療。

促胰島素分泌劑如磺脲類、胰高血糖素樣肽（GLP）-1受體激動劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑製劑應謹慎或盡量避免使用。因促胰島素分泌劑可增加胰島素的分泌，而慢性高胰島素血症可能成為胰腺癌發生的高危因素，所以磺脲類可能有致癌風險不推薦使用，GLP-1受體激動劑和DPP-4抑製劑有潛在的增加急性胰腺炎和胰腺導管腺癌的風險盡量避免使用。

α-糖苷酶抑製劑可能加劇現有的胰腺外分泌不足所致的消化不良，應謹慎使用。噻唑烷二酮類（TZDs）因增加骨折及心衰的風險，不建議使用。

另外3c型糖尿病（T3cD）患者消化酶的分泌受損，治療糖尿病的同時還需補充消化酶等。胰酶製劑可改善腹脹、脂肪瀉及胰島素釋放，且可一定程度緩解腹痛，防止進一步出現營養不良，提高胰島素敏感性。此外胰腺受損後碳酸氫鹽減少，胃十二指腸酸性升高，易引起外源性酶療效較差，應同時適當進行抑製、中和胃酸治療。

02

混合型糖尿病

混合型糖尿病是指T1DM者同時合併肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等T2DM相關臨床表現。其發生心血管疾病的風險顯著升高，大血管、微血管併發症的發病率均顯著增加。

降糖葯二甲雙胍用於混合型糖尿病者有良好的前景，其可降糖、減少胰島素劑量、減輕體重、降低甘油三酯。有研究發現，胰島素增敏劑可減少有嚴重胰島素抵抗的T1DM者的胰島素用量，並降血壓。α-糖苷酶抑製劑、胰高血糖素樣肽（GLP）-1受體激動劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑製劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑製劑等在混合型糖尿病者中的使用效果缺乏大樣本的研究。

此外混合型糖尿病者需考慮多種心血管疾病風險，如肥胖、血脂、血壓等，並根據情況選用他汀類葯和降壓藥等。

03

病毒性肝炎相關性糖尿病

病毒性肝炎相關性糖尿病（VHD）是病毒性肝炎（主要為乙型、丙型）所致的肝臟病變引起的，以糖代謝紊亂為主要表現的代謝性疾病，臨床表現以高血糖或葡萄糖耐量減低為特徵。其可見於肝炎各個階段，主要見於慢性期，尤其是肝硬化階段。VHD的治療可根據肝病類型、肝臟代償功能狀況、糖代謝的紊亂程度、降糖葯的性質等選擇降糖葯和基礎肝病的治療。

（1）降糖治療

VHD者因有肝臟基礎疾病，需注意避免藥物對肝臟的損害，且結合臨床特點如胰島功能、胰島素敏感性、合併其他代謝紊亂的情況。肝功能不穩定或肝病較重者首選胰島素，肝病和糖尿病較輕者通過飲食、適當運動和口服降糖葯可較好地控制血糖。

胰島素可有效降低血糖，還有利於肝細胞修復和肝功能恢復，肝儲備功能差者尤其儘早應用，需注意預防低血糖的發生。較輕者可口服α-糖苷酶抑製劑等藥物控制血糖。

嚴重肝功能異常者慎用雙胍類和噻唑烷二酮類，雙胍類因肝功能不全易致乳酸酸中毒，應用噻唑烷二酮類需密切監測肝功變化。肝臟損傷嚴重，肝功能未恢復正常或不穩定，磺脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類應慎用。

VHD患者用藥注意事項

（2）抗病毒治療

慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治療葯主要是核苷（酸）類似物和干擾素類。干擾素有使糖尿病病情加重的風險，血糖控制不佳者建議先將血糖控制在較滿意的水準，再考慮干擾素治療。已進展到肝硬化者的抗病毒治療推薦核苷（酸）類似物，但要注意評估糖尿病分期，尤其是否出現了糖尿病腎臟損害，若出現腎功能不全應避免使用阿德福韋酯。

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