如何選擇糖尿病治療藥物（下）

噻唑烷二酮類跟二甲雙胍一樣可以改善胰島素的效應。它作用於脂肪、肌肉及肝臟來增加胰島素敏感性，從而增加葡萄糖利用和減少葡萄糖生成。它還有促進攝食增加而增加體重。目前上市的有：羅格列酮、吡格列酮。

噻唑烷二酮類曾被熱烈追捧。但對該葯的心血管風險的評估把它打落懸崖。羅格列酮導致液體瀦留、體重增加、LDL膽固醇水準升高、心臟衰竭、骨折等等。基於此，該葯在歐洲下市。

吡格列酮也被質疑。後續研究發現羅格列酮的心血管副反應沒有原先估計的那麼強，但仍肯定會增加心衰。吡格列酮對血脂的影響可能沒羅格列酮那麼大，但也一樣增加心衰風險。

另外，噻唑烷二酮類也輕度增加膀胱癌、骨折等風險。雖然相關風險增加有限。

基於此，不建議噻唑烷二酮類作為糖尿病的一線選擇。對於有心衰風險的糖尿病患者，應避免使用它。

眾所周知，葡萄糖在腎小球濾出去後，會在腎小管被重吸收進體內。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(sodium-glucose co-transporter, SGLT2)抑製劑可抑製該過程，從而增加尿液的葡萄糖排泄。

很顯然，血糖數值越高，SGLT2抑製劑排泄的葡萄糖則越多。所以單獨使用時是不會導致低血糖的。

我們都知道，2型糖尿病的核心原因是熱量不平衡。攝入的總熱量超過了消耗量，從而導致體重增加、血糖偏高。目前眾多降血糖藥物裡，只有SGLT2抑製劑可增加熱量消耗------通過增加尿液裡葡萄糖的排泄。

而GLP-1是限制食慾來減少熱量攝入。SGLT2抑製劑和GLP-1也是「唯二」肯定的降低2型糖尿病患者體重的藥物。（GLP-1參考《如何選擇糖尿病治療藥物（上）》）

很有意思的是，到目前為止，最為肯定的保護心腦血管，減少相關疾病事件和死亡風險的藥物就是SGLT2抑製劑和GLP-1。因為它們可以降低體重、血壓、控制血脂----而不是單純降低血糖數值。

SGLT2抑製劑還可以減少尿蛋白，治療糖尿病腎病，實現腎臟保護-----前提是保證水攝入，避免腎灌注不夠的腎損傷。

值得注意的是，上述研究結論主要發生在「心血管疾病很高風險」的人群裡，且很短時間內顯現出來的。對於尚「未處於心血管疾病高風險」的糖尿病早期病人而言，SGLT2抑製劑和GLP-1能否顯現出心血管保護效果？以及這種心血管保護效果能持續多久？這些尚沒有答案。

考慮到SGLT2抑製劑似乎輕微增加截肢風險和膀胱癌風險，目前SGLT2抑製劑仍不作為2型糖尿病的一線治療藥物。

我們都知道，降低血糖數值並非糖尿病治療的根本目標。控制血糖是為了實現臟器保護，減少死亡風險。然而，很多降血糖藥物可以降低血糖數值，但卻不能保護臟器，反而增加相關臟器損傷，甚至死亡風險……

糖尿病治療的目標是臟器保護！

基於目前的研究，我們建議如下診療原則：

1，飲食+運動，實現體重下降和控制是很關鍵的！這是2型糖尿病的基礎性治療。（參考《糖尿病該如何診療（上）？》）

2，要實現糖尿病患者的臟器保護，必須實現「達標治療」。值得注意是：

• 體重和血壓達標應是最優先實現的；

• 血脂達標第二重要；

• 最後實現糖化紅蛋白達標（可以放寬點）。

也就是說糖尿病治療時，最不重要的是血糖控制。血糖（糖化血紅蛋白）標準相對寬鬆。當然，這3點要是能都達標，則是最理想的。

糖尿病也要達標治療。但血糖（糖化血紅蛋白）標準較為寬鬆。

基於上述治療原則，我們的藥物選擇策略如下：

1，二甲雙胍的有效性和安全性久經考驗，它的臟器保護效果最毋庸置疑，所以應該是2型糖尿病的首選一線降血糖藥物。

2，如二甲雙胍未能實現「糖化血紅蛋白達標」，則可聯合SGLT2抑製劑、GLP-1或胰島素治療。（不考慮經濟因素）

3，對於心腦血管病很高風險人群，二甲雙胍、SGLT2抑製劑、GLP-1都可列入一線選擇。

4，糖尿病腎病的一線治療降血糖藥物是二甲雙胍、SGLT2抑製劑。

5，存在心衰高危因素或已經確診心衰的患者，優先選用SGLT-2抑製劑治療。

參考資料：

1，美國糖尿病協會2019年糖尿病診療標準；

2，Uptodate臨床顧問