陳紀言教授：房顫合併冠心病的治療策略及 NOAC 的應用進展

心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常，由於房顫和冠心病都在老年人中更為常見，因此在老年人中，房顫合併冠心病在臨床中也是較為常見的。值 6 月 6 日「中國房顫日」，丁香園採訪了中國醫師協會心血管病分會副會長、廣東省人民醫院心血管內科主任陳紀言教授，陳教授就房顫合併冠心病的治療進展做了如下分享。

房顫合併冠心病的治療要權衡綜合獲益、個體化分析

冠心病患者尤其是急性冠脈綜合征或 PCI 術後的患者需抗血小板治療，而房顫患者需抗凝治療預防卒中。當房顫合併冠心病時，應如何平衡出血與缺血的風險？如何合理聯用抗血小板和抗凝藥物呢？

一、評估缺血風險

二、評估出血風險

普遍使用的是 HAS-BLED 出血評分。2016 ESC 房顫管理指南推薦綜合 5 個出血風險積分對抗凝治療的出血風險進行評估，包括可糾正的出血風險和不可糾正的出血風險。

三、綜合評估、個性治療

房顫合併冠心病患者是一個非常複雜的人群，指南推薦的組合治療方案很多，需評估綜合獲益、個體化分析。陳教授分享到：當主要考慮缺血風險，建議「2+1」（2 個抗血小板+1 個抗凝藥物）三聯治療，三聯治療時長要根據缺血和出血風險等做出綜合的權衡和選擇：當缺血風險高、出血風險不高時，建議使用 3-6 個月；當缺血風險高，出血風險也高時，建議使用 1 個月。後續治療使用「1+1」（1 個抗血小板+1 個抗凝藥物）方案，或者 2017 ESC 指南建議出血風險較高的患者起始治療使用「1+1」方案，並維持 12 個月，後續建議單用抗凝藥物治療。

NOAC 作為房顫合併冠心病的抗凝治療安全性更好

隨著新型口服抗凝葯（NOAC）的不斷問世，我們陸續看到很多 NOAC 與傳統口服抗凝葯在房顫領域的對比研究，其中幾個非常重要的 RCT 研究均經過嚴密的觀察和監測，結果顯示 NOAC 在安全性方面優於華法林，雖然研究顯示 NOAC 與華法林的療效相當，但在日常的臨床應用中，由於華法林使用的種種局限性比如食物藥物相互作用多，需要監測 INR 調整劑量等，它的 TTR 是沒有研究中高的，所以 NOAC 也可能有療效方面的優勢。

在房顫合併冠心病的抗凝選擇中，NOAC 的應用證據也越來越多，如利伐沙班的 PIONEER 研究，這是 NOAC 在該領域的第一個探索性研究。該研究觀察了利伐沙班的「1+1」以及「2+1」治療組對比標準治療的安全性。「1+1」方案是 15 mg qd 利伐沙班+氯吡格雷，「2+1」方案是 2.5 mg bid 利伐沙班+雙抗。結果發現，兩組利伐沙班較標準治療組降低出血約 40%，療效終點從趨勢上是相當的。該研究探索了利伐沙班在不同治療策略中的應用，為臨床應用提供了循證醫學證據。

房顫合併腎功能不全的患者需謹慎選擇 NOAC 的種類

腎功能不全會增加房顫患者卒中、出血和死亡的風險。對於房顫合併腎功能不全的患者，選擇 NOAC 時要考慮藥物的經腎代謝率。如果腎功能正常，幾種抗凝藥物都可以選用。2018 EHRA AF 實用指導中提到，達比加群 80% 經腎代謝，因此 Ccr 在 30-50 ml/min 的患者需謹慎使用。而利伐沙班在 Ccr＞30 ml/min 的患者中是推薦的，在腎功能進一步下降到 Ccr 15-29 ml/min 的患者中應謹慎使用。

穩定性冠心病患者加用利伐沙班可顯著減少心血管不良事件

冠狀動脈疾病（CAD）和外周動脈疾病（PAD）都是未來心血管事件的強預測因素，而動脈血栓形成是不可預測、威脅生命的後果之一。以往的指南建議穩定性冠心病患者使用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療，以及應用他汀類藥物等控制危險因素，但即便如此，仍有不少患者發生心血管事件。所以降低患者的殘餘風險非常重要。

COMPASS 研究獲得了令人振奮的研究結果。該研究納入了慢性 CAD 或 PAD 患者，在標準阿司匹林治療的基礎上加用利伐沙班（2.5 mg bid），結果發現聯合治療較單用阿司匹林可顯著減少心血管事件達 24%，臨床凈獲益提高 20%。這也給我們帶來了很重要的思考——在降低穩定性冠心病患者的長期心血管風險中，抗凝治療也許扮演了很重要的角色。

小結

1. 房顫合併冠心病在老年人中較為常見，治療時要權衡綜合獲益，並制定個體化治療方案，考慮是 2+1，還是 1+1；

   
   

2. 房顫合併 PCI 患者 NOAC 的研究提示，與標準治療相比，安全性更好，而療效相當；

   
   

3. 對於穩定性 CAD/PAD 患者（不合併房顫），在抗血小板治療的基礎上加用小劑量利伐沙班抗凝治療可顯著減少心血管事件達 24%，臨床凈獲益提高 20%。