胸痛不一定是心梗，可能更要命！這4招教你避「雷」

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文｜雁翎刀

急性胸痛會診，看見CT後心「涼」了

這裡是胸痛中心的急診室。

凌晨兩點鐘，值班電話響了，急診大夫提請外科會診。

我穿上白大褂，走進急診室，此時的急診仍然是熙熙攘攘。我看到了需要會診的那位病人，一個肥胖的中年男人裹著厚厚的被子一動不動地躺在平車上，只有眼睛是活動的，我在他的眼睛裡看到了恐慌。或許是見多了的緣故，我的內心毫無波瀾。

我一邊看著外院的CT片子，我的同事一邊向我介紹病情：

兩個小時前，患者出現了急性胸痛，並向後背放射；
外院心電圖顯示「Ⅱ、Ⅲ、aVF」導聯ST段抬高、肌鈣蛋白陰性；
外院予嗎啡肌注，硝酸甘油泵入， 300 mg拜阿司匹林，300 mg氯吡格雷口服……

聽到這裡時，我的心沉了下去，因為他帶來的CT明確地告訴我們，這是主動脈夾層！

圖1：夾層累及左冠狀動脈的典型影像

雖然，患者的確發生了心梗，但是原因並非冠心病，而是因誤診而服用的阿司匹林和氯吡格雷讓我們無法急診手術，只能等......等到手術的出血風險變小時，再奮力一搏！然而，主動脈夾層48小時內死亡率鋼彈50%！

我們該如何救他.......

診斷心梗前，這5點「雷區」不要忘！

臨床工作中，儘管我們把急性胸痛的鑒別診斷常常掛在嘴邊，心梗、夾層、肺栓塞......但當患者出現急性胸痛、ST段抬高、心肌酶升高，你高度懷疑患者是急性心梗時，還會進行鑒別診斷嗎？當心了！千萬不要忘了主動脈夾層累及冠狀動脈！

值得注意的是，當主動脈夾層逆向撕裂至冠狀動脈時便會造成急性心肌缺血或心梗。文獻報導稱，急性Stanford A型主動脈夾層累及冠狀動脈的發生率大約為6%-19%，屍檢檢出率為7%。

主動脈夾層分型

Neri和同事總結15年間24例冠脈受累患者的情況，將夾層累及冠狀動脈分為三型（見圖2）：

A型：局限於冠脈開口的內膜剝離；
B型：內膜剝離至冠脈內，冠脈假腔形成（假腔多位於冠脈上方）；
C型：冠脈內膜套筒樣剝離並離斷。

圖2：Neri分型，圖源於《胸心血管外科雜誌》

Kawahito及其同事在其文章中詳細討論了主動脈夾層導致冠狀動脈灌注不良的機制。他們將冠狀動脈阻塞的機制簡單概括為：壓迫、剝離、斷裂，分別對應三種Neri分型。

由於血流動力學的原因，右側冠脈受累更加常見，因此冠脈受累時多為下壁心梗。這類患者很可能直到被推薦導管室行冠脈造影才發現是主動脈夾層。

沒有充分重視高血壓病史，特別是伴胸痛主訴時，主動脈夾層應作為急性心梗的常規鑒別診斷；

查體不全面不細緻，主動脈根部撕裂會在主動脈瓣區聞及舒張期雜音；

對於體征和輔助檢查的結果沒能進行全面的綜合分析；

未能行超聲心動圖及多排螺旋CT等更有價值的檢查手段；

對於冠脈造影的檢查結果中，忽略了對升主動脈的注意。

這4招，教你鑒別主動脈夾層

急性A型主動脈夾層累及冠脈最易誤診為急性冠脈綜合征，甚至給予負荷量阿司匹林和氯吡格雷，延誤最佳手術時機，因此鑒別診斷這兩種疾病顯得尤為重要，主要有以下4點：

主動脈夾層患者常有高血壓病史，且胸痛一開始即達高峰，常放射到背、腹、腰和下肢；
可有少量及以上的主動脈瓣關閉不全的表現，偶有意識模糊和偏癱等神經系統受損癥狀；
超聲心動圖檢查多可發現主動脈瓣返流和撕裂的主動脈內膜;
增強CT有助於診斷。

因此，當一個急性胸痛的患者高度懷疑是心肌梗死時，聽心音、做超聲、增強CT絕對是我們挽救一個生命，乃至一個家庭的利器。

這例患者是不幸的，但同時又是幸運的，因為我們在他發病4天后冒著風險為他實施了手術，手術成功了。

然而，胸痛中心每年都會接診類似的患者，又有幾人能像文中的患者一樣，福大命大呢？畢竟，運氣不是醫療的常態。

我永遠都忘不了，當大夫告知家屬由於誤診只能乾巴巴地等待時，他們的悔恨、無奈......他們不知道下一秒家裡的頂樑柱會不會就與他們永別，他們等待的每一秒都像是最後時刻，都是痛苦的。至於患者本人是怎樣的心境，我們就不再去揣測了。

目前還沒有研究表明主動脈夾層服用抗血小板藥物後該何時手術。我們不希望有大量的病例來研究該問題，我們只希望這類事件能夠減少，直至消失。

參考文獻：

[1] Girdauskas E, Kuntze T, Borger MA, et al. Surgical risk of preoperative malperfusion in acute type A aortic dissection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2009,138(6):1363-1369.doi:10.1016/j.jtcvs.2009.04.059

<https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.04.059>.

[2] Neri E, Toscano T, Papalia U, et al. Proximal aortic dissection with coronary malperfusion: Presentation, management, and outcome[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2001,121(3):552-560.doi:10.1067/mtc.2001.112534.

[3] Kawahito K, Adachi H, Murata S, Yamaguchi A, Ino T. Coronary malperfusion due to type A aortic dissection: mechanism and surgical management[J]. Ann Thorac Surg. 2003;76(5):1471-6, 1476.

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