課堂：呃逆

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呃逆(別名：打嗝、膈肌痙攣、假性聲門肌陣攣、打呃)

呃逆(hiccough)即打嗝，是指膈肌(橫膈)不自主的間歇性收縮運動，造成空氣突然被吸入呼吸道與消化道內，喉間頻頻作聲，聲音急而短促，是一個常見的現象或癥狀。

(一)發病原因

1、神經系統病變

(1)中樞神經系統病變：如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦積水、腦血管病變等。當病變波及延髓時較易發生呃逆。

(2)脊髓病變：如脊髓炎、頸髓病變或脊髓癆並發膈危象。

(3)周圍神經病變：呃逆主要因迷走神經與膈神經受到刺激所致。消化系統多種病變、胸腔與縱隔疾病等均是引起呃逆的常見病因。

• ①橫膈以下腹腔內病變：A.常見於各種原因導致的胃擴張或胃脹氣；B.胃、腸麻痹；C.幽門梗阻；D.腸梗阻或腸脹氣；E.肝曲或脾曲綜合征，即結腸肝曲或脾曲高度脹氣；F.手術後高度腹脹。在膽囊術後、胃腸術後、攝護腺或膀胱術後發生呃逆較多見；G.肝膿腫、膈下膿腫或肝癌；H.膽囊炎或膽石症；I.瀰漫性腹膜炎；J.大量腹水致橫膈抬高等。

• ②橫膈以上胸腔內病變：多見於：A.肺、支氣管及胸膜疾病，如下葉肺炎、滲出性胸膜炎、支氣管擴張等；B.縱隔腫瘤；C.食管、賁門部腫瘤；D.急性心肌梗死、心包炎；E.急性肺動脈栓塞；F.降主動脈瘤等；G.胸腔內大手術後。

③橫膈本身病變：多見於膈胸膜炎、先天性膈疝或食管裂孔疝等。

2、全身性或中毒性疾病

呃逆可見於全身感染性疾病，如敗血症、急性重症胰腺炎、傷寒、中毒性痢疾等；

在急性酒精中毒，強酸、強鹼中毒或尿毒症者也可引起呃逆；

少數糖尿病並發胃輕癱時也可引起呃逆。

3、癔症或神經性呃逆

多見於吞氣症(神經性噯氣)者，常因連續吞咽空氣後，可隨意表現為呃逆的動作。

(二)發病機制

呃逆的發生機制較為複雜。

呃逆的產生無疑是一種神經反射活動，其低級反射中樞一般位於第3、第4節頸髓(但仍受到延髓呼吸中樞的控制)，刺激或衝動的傳入多來自膈神經或迷走神經的感覺纖維。

呃逆的發生除了神經反射以外，還必須有呼吸肌的參與才能完成，膈肌、肋間肌等呼吸肌的陣發性痙攣、收縮是起協同作用的重要因素。

因呃逆時伴有聲帶的閉合，所以常常產生一種特殊的聲音，一聽到這種聲音就可判斷是呃逆所致。

由於引起呃逆的病因甚多，所以對其病因診斷應根據病史、臨床表現、體格檢查，並結合必要的實驗室檢查和其他輔助檢查來完成。

詳細詢問病史，了解呃逆發生的誘因、頻率、持續時間，是否影響進食或睡眠，既往呃逆發作狀況等甚為重要。

如患者多年來經常有呃逆發作，無須治療或經一般對症治療後呃逆即可停止，多提示呃逆系飲食不當、胃腸道脹氣或神經性因素所致；

如果呃逆正在胸、腹部大手術後發生，多提示呃逆系因胃腸麻痹、脹氣或膈肌受到刺激所致；

如果白天呃逆頻繁發作也無其他癥狀伴隨，夜間並不影響睡眠(睡眠時呃逆可停止發作)，則多為神經性因素所致；

若患者呃逆的同時伴隨有劇烈頭痛、噁心、嘔吐等癥狀，且伴有病理性神經反射，則多提示呃逆是中樞神經系統病變所致；

如呃逆伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難或胸痛等癥狀，應考慮有肺、支氣管或縱隔病變；

呃逆同時伴有反酸、胸骨後燒灼感、上腹部疼痛、噁心、嘔吐、進食梗阻感等，應考慮到呃逆系因消化性潰瘍、胃癌、反流性食管炎、賁門癌、食管癌、食管裂孔疝或肝、膽道病變所致。

因此，經詳細詢問病史，認真的體檢之後，多數患者的呃逆可大致明確其病因。

如考慮呃逆系因全身性感染、中毒或尿毒症引起時，則應行相應的實驗室檢查，例如疑為敗血症時應行血液分析、血培養或骨髓培養等檢查。尿毒症時應行腎功能檢查等。

1、上消化道鋇餐檢查

可觀察食管、賁門、胃及十二指腸有無炎症、擴張、狹窄、潰瘍或腫瘤性病變，有無食管裂孔疝或賁門失弛緩存在，對呃逆的病因診斷常有重要的幫助。

2.胸、腹部平片

X線X光可觀察有無支氣管、肺及縱隔病變;腹部平片可觀察有無腸腔高度脹氣(包括結腸肝曲和脾曲)、有無腸梗阻表現、橫膈上下有無異常等。

3、胃鏡檢查

對呃逆病因不明確，行胃鏡檢查是必不可少的，與鋇餐檢查相比較，內鏡檢查對疾病的診斷價值更高。

4、腹部超音波檢查

懷疑呃逆是膽石症、膽囊炎或肝膿腫、肝癌等肝膽病變引起者，應首選超音波檢查。超音波對這些病變的診斷可提供重要信息或診斷依據。

5.CT或MRI檢查

如考慮呃逆是系中樞神經系統病變所致，則應及時行顱內CT或MRI檢查，以確定病變部位或性質。如胸部或腹部病變在其他檢查仍不能明確診斷時，也可行CT、或MRI檢查，以進一步協助診斷。

根據長期的臨床觀察，引起呃逆最常見的病因依次是多種原因所致的胃腸道擴張、脹氣、蠕動減弱或麻痹，腹腔內膽囊、膽管、肝臟術後或胃腸手術、攝護腺術後。

此外，神經性呃逆也不少見。

而胸腔內疾病、橫膈本身疾病、中樞神經系統疾病及全身性或中毒性疾病導致的呃逆均較少見。

因而在鑒別診斷上重點應注意以下各種疾病。

1、食管、胃、十二指腸疾病

反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、賁門癌、多種原因引起的胃瀦留、胃擴張或胃腔狹窄(包括幽門梗阻、皮革胃、胃竇癌等)都可導致呃逆的發生。

根據這些病變的臨床表現，結合上消化道鋇餐或胃鏡檢查即可明確診斷。

2、腸道疾病

如腸梗阻、腸麻痹時可發生呃逆。根據腹痛特點及伴隨的噁心、嘔吐、不排便、不排氣、腸鳴音高亢等表現，再結合X線平片檢查，腸梗阻、腸麻痹、腸高度脹氣的診斷常無困難。

3、膽道與肝臟疾病

如膽石症、膽囊炎、膽管炎、急性重症胰腺炎、胰腺癌、肝膿腫或肝癌等疾病，根據這些疾病的疼痛特點、疼痛部位，及噁心、嘔吐、畏寒發熱、黃疸等癥狀、體征，再結合超音波或CT、MRI等檢查可確立診斷。

4、腹腔、盆腔內臟器官手術後

包括膽道、肝臟及胃腸手術，攝護腺或膀胱手術，女性盆腔手術等。

呃逆在這些疾病手術後發生者，系提示手術後可能導致了腸麻痹、腸脹氣，或因炎症、手術本身刺激了膈神經所致，診斷常易成立。

5、神經性呃逆

系一種常見的消化道功能性疾病，女性較多見，發病常與精神緊張、情緒不穩定或焦慮等因素有關。

多數患者性格內向，思想不開朗，易生悶氣。

其主要臨床表現是頻繁的呃逆(噯氣)，這種呃逆常受主觀意識所控制，在醫務人員面前或人多的場合，其呃逆可頻繁發作，而在分散其注意力或單獨一人時，呃逆可減輕或終止，雖有呃逆但不影響睡眠(即睡眠時無呃逆現象)。

由於頻繁的呃逆，其結果是將大量的空氣吞入胃內，所以患者常感腹脹加重，少數患者吞入的大量氣體可隨胃腸蠕動而進入腸道，因結腸肝曲或脾曲位於結腸的最高位，所以氣體可積聚於肝曲或脾曲，重者可導致左、右上腹部的隱痛與膨脹感，稱之為肝曲綜合征或脾曲綜合征。當影響到膈肌時可加重呃逆。

神經性呃逆尚無特異性診斷方法。若上消化道鋇餐、胃鏡及超音波、CT等多種檢查無器質性病變存在，而心理治療、鎮靜、抗憂鬱等對症治療可緩解呃逆時，對診斷神經性呃逆有幫助。

6、胸腔內病變

如多種肺及支氣管病變、縱隔病變等均有其特徵性的癥狀與體征，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等，結合X線X光或胸部CT、MRI等檢查常可明確診斷。

7、顱內病變

各種病因所致的腦炎、腦膜炎、腦血管病變及腦腫瘤等顱內病變，一般都有其特徵性的臨床表現，如頭痛、噁心、嘔吐、腦膜刺激征等，結合顱腦CT等檢查，診斷常無困難。

如進入胃內的空氣過多而自口腔溢出，精神神經因素（如迷走神經興奮、幽門痙攣）、飲食習慣不良（如進食、飲水過急）、吞咽動作過多（如口涎過多或過少時）等，導致胃腸神經官能症、胃腸道慢性疾病，引起胃蠕動減弱、消化不良、胃動力不足、胃脹氣等併發症。

1、放棄碳酸飲料：蘇打水中的碳化合物包含空氣，當這些空氣進入到胃中，會產生很多氣體，從而出現打嗝。

2、慢點吃東西：吃得越慢，氣體越難以進入胃中。吃得快則相反。

3、在咽下食物的時候盡量咀嚼徹底：每一口咀嚼20次可以有效減少氣體進入胃中。

4、避免嚼口香糖：吞咽唾沫使得氣體進入胃中。如果必須咀嚼口香糖的話，確保嚼的時候嘴是閉著的 。

5、避免吃一些產生氣體的食物：比如洋蔥、牛奶、冰淇淋、酒精飲料、薄荷和巧克力。

(一)治療方法

只有當明確了呃逆的病因及其發生機制之後，才能針對不同的病因採取不同的治療措施。

例如胃腸道、膽道等腹腔內手術之後患者發生頻繁的、不能終止的呃逆，其原因主要是腹部高度脹氣、腸麻痹或炎症、機械性刺激膈肌所致，此時的治療主要是採取減輕或消除腹脹、增加腸蠕動、減輕炎症等措施，經積極治療後呃逆常可逐步停止發作。

又例如，經詢問病史、認真的體格檢查、有關的實驗室或特殊檢查均無異常，結合呃逆發作的特點，在排除了多種器質性病變之後，可確定患者呃逆的原因主要是精神因素所致(亦稱神經性或癔症性呃逆)，則治療主要是針對患者的發病誘因做耐心的心理治療，並再輔以鎮靜葯或抗憂鬱劑治療，常可獲得滿意的療效。

對於輕度或短暫發作的呃逆，一般無須治療，常可自然停止發作。

少數患者呃逆發作頻繁、持續時間長(連續不斷呃逆數天者)，嚴重影響患者飲水、進食與睡眠，並導致患者精神緊張，甚至有一定的恐懼感，對這種頑固性呃逆，在治療上除積極尋找發生呃逆的病因外，可試用以下治療措施。

1、機械方法

(1)讓患者深吸一口氣後憋住氣，並用力做呼氣動作(腹部用力鼓起，但不要將空氣呼出)，持續10多秒鐘後再將氣體呼出，此法可反覆多次進行。

(2)用棉花棒或壓舌板、筷子等物刺激咽後壁或齶垂，誘發患者出現噁心或嘔吐動作，有時可反射性的使呃逆突然停止。

2、藥物治療

應初步判斷嚴重或頑固性呃逆的可能原因，在此基礎上採取不同的藥物治療。

(1)應用胃腸促動力葯：如考慮呃逆系胃腸高度脹氣或腸麻痹引起，可應用促胃動力劑。

此類藥物有多潘立酮、莫沙必利、依託必利及三甲氧苯丁氨酯等，可酌情選用。

當胃腸內積聚的大量氣體排出體外後呃逆可逐漸緩解。

(2)應用抗分泌葯及胃腸黏膜保護劑：如呃逆系反流性食管炎、消化性潰瘍等上消化道炎症、潰瘍性病變所致，則可選用抗分泌葯及胃腸黏膜保護劑治療。

前者可選用H2受體拮抗藥，包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁，也可選用質子泵抑製劑奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑或雷貝拉唑。

黏膜保護劑可選用鋁碳酸鎂、硫糖鋁、米索前列醇、鉍製劑、復方三矽酸鎂或十六角蒙脫石等。

(3)應用呱甲酯(呱醋甲酯)注射液：肌內注射或靜脈推注，也可靜脈滴注。

該葯是作用較弱的呼吸中樞興奮劑，對多數頑固性呃逆患者，不論是何種病因所致，經Ritalin治療後呃逆可得到暫時緩解或減慢發作的頻率，或延長兩次發作的間隔時間等，少數患者應用後可終止發作。這種效果已被多數呃逆患者治療後得到證實。

但其治療機制尚未完全明了，推測可能系Ritalin在興奮呼吸中樞後，再反射性的抑製了呃逆發作的反射弧，也可能是Ritalin促進了腦乾網狀結構上行激活系統內去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺等遞質釋放有關。

常用劑量為20mg肌注，無效時可間隔4～6h重複1次，如2～3次注射後呃逆仍不能終止，一般不宜再繼續肌肉內使用。

靜脈應用的效果優於肌內注射，方法為20mg加入生理鹽水10ml緩慢靜脈推注；推注過程中如呃逆突然終止，即可停止推注(有些患者可表現為欣快感)。

在推注過程中呃逆未能終止，而患者無任何不適時，可將藥液繼續推完。也可採用靜滴方法，將40mg呱甲酯(利他林)加入50～100ml生理鹽水中，滴速可稍快，並嚴密觀察病人反應，一旦呃逆終止，則應停止滴注。

遇有高血壓、冠心病或腦血管病變者，應慎用或禁用。

(4)應用利多卡因或氯丙嗪靜脈滴注治療：對於少數頑固性呃逆患者，暫不能確定其病因，在上述多種方法治療無效時，可考慮應用利多卡因或氯丙嗪靜脈滴注治療，目的是終止呃逆的反射弧，並解除膈肌、呼吸肌的持續性痙攣收縮，常可取得較好效果。

方法為葡萄糖或生理鹽水100ml中加入利多卡因100mg,緩慢靜滴，並嚴密觀察病情及心率及節律變化，當呃逆停止時即可停葯。

如滴完後呃逆仍未終止，則間隔4h後可重複滴注1次，若2次都無效，則不再應用利多卡因。

也可採用氯丙嗪25～50mg加入葡萄糖或生理鹽水100ml中緩慢靜滴，並嚴密觀察病情及血壓變化，呃逆一旦終止即可停葯，無效時可間隔4～6h後再重複滴注1次，若2次無效則應停止滴注。

(5)針灸或中草藥治療：臨床實踐證明，某些頑固性呃逆患者，經針灸、耳針或中草藥治療後呃逆可終止或減輕。

(二)預後

一般良好。

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