子宮肌瘤到底怎麼診治？周應芳教授這樣說！

有時候肌瘤雖小，學問卻很大！

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來源｜醫學界婦產科頻道

子宮肌瘤是婦女最常見的腫瘤，由於部分患者無自覺癥狀，其發病率難以準確統計。臨床資料表明，育齡期女性患病率可達25%，每年約280萬例子宮切除，其中多數為子宮肌瘤。因此子宮肌瘤的診治對女性健康有重要意義。

為了提高醫生對子宮肌瘤患者的診治，2017年12月，中華婦產科雜誌發布了子宮肌瘤中國專家診治共識。7月15日，第三屆東方婦產科學論壇微創論壇上，來自北京大學第一醫院周應芳教授發表了《子宮肌瘤的診治中國專家共識》的演講報告，為大家帶來了精彩的內容，一起來看一下吧！

子宮肌瘤，相信大家都不陌生，它是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，確切病因尚未明確，高危因素主要有：年齡大於40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合症、激素替代療法及子宮肌瘤家族史。

子宮肌瘤表現與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性有密切關係。月經改變，表現為月經增多、經期延長、淋漓出血及月經周期縮短，可發生繼發性貧血。也可出現有陰道分泌物增多或陰道排液。肌瘤較大時可能捫及腹部包塊，清晨膀胱充盈時更明顯。肌瘤較大時也可壓迫膀胱、直腸或輸尿管等出現相應的壓迫癥狀。黏膜下肌瘤可引起痛經，漿膜下肌瘤蒂扭轉可出現急腹痛，肌瘤紅色變性時可出現腹痛伴發熱。子宮肌瘤可影響宮腔形態、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導致不孕。

不是。肌瘤剔除術作為手術也有其適應症和禁忌症。

需要剔除肌瘤的情況有：

（1）子宮肌瘤合併月經過多或異常出血甚至導致貧血

■經腹手術（包括腹腔鏡和開腹兩種術式）

經腹子宮肌瘤剔除術適用於有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決於術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。對於肌瘤數目較多、肌瘤直徑大（如>10 cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。

此外，對於可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險，應選擇開腹手術。無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術。對於年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術，術前應注意子宮頸癌的篩查，以減少子宮頸殘端癌的發生。

會上，周教授還提到了關於肌瘤取出問題的思考。2014年4月份FDA聲明，因「子宮肌瘤」行子宮切除術或肌瘤剔除術中子宮肉瘤發生率為1/352。電動粉碎肌瘤可能使隱匿的惡變組織播散，降低生存時限。由於術前缺乏有效鑒別子宮肌瘤與肉瘤的方法，不建議繼續使用肌瘤粉碎器。

針對這一問題，中國協和醫科大學北京協和醫院朱蘭教授等人發現我國30個省市30家醫院的33723例子宮肌瘤剔除術中子宮肉瘤的發生率為 0.18%。

因此共識建議：惡性風險與是否絕經後、肌瘤生長快和超聲檢查顯示肌瘤血流豐富（尤其是中心部位血流豐富）相關。因為不高的惡變發生率而簡單禁用電動旋切器不免有失偏頗，不過若使用，在使用前應向患者充分知情告知並簽字。

■宮腔鏡手術

適合於 0 型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm；肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12 cm；子宮體積<孕 8～10 周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術的禁忌證。

■經陰道手術

可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。經陰道手術通過人體自然的穴道進行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術相比，具有減少圍手術期併發症，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命品質，恢復快。

但周教授表示經陰道手術也有一定的局限性，由於陰道手術視野小，操作太空受到局限，手術難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會，對術者的操作技巧有較高要求。提高術者的手術熟練程度至關重要，術前充分評估是保證手術成功的重要基礎。

周教授提醒：術後3個月常規行超聲檢查，若發現仍有肌瘤為肌瘤殘留；若此後檢查出有肌瘤，為複發。遠期隨訪，子宮肌瘤的術後複發率接近50%，約1/3的患者最終需要再次手術治療。

周教授談到，隨著我國「二孩政策」的實施，估計妊娠合併子宮肌瘤的孕婦會越來越多。

目前，妊娠合併子宮肌瘤的估計發生率為0.1%～3.9%。妊娠對子宮肌瘤的影響，主要表現在兩個方面：

• 超聲監測發現，子宮肌瘤體積增大在孕20周內約佔45%；之後僅佔約25%，而約75%的肌瘤體積縮小。

• 由於妊娠期間子宮肌瘤快速增大，肌瘤內血液循環障礙，容易引起子宮肌瘤變性。子宮肌瘤確實增加了難產率、剖宮產率和早產率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盤附著處的肌瘤會導致併發症，例如疼痛（肌瘤變性）、陰道出血、胎盤早剝、胎兒生長受限和早產。

共識建議：子宮肌瘤合併妊娠應按高危孕婦進行管理。絕大多數孕婦無需特殊處理，但應定期監測肌瘤大小、與胎盤的關係及母兒狀況。當發生子宮收縮時，應臥床休息並應用宮縮抑製劑。

妊娠合併子宮肌瘤的分娩方式，應根據肌瘤大小、部位及母兒情況而定。子宮肌瘤小，不影響產程進展，可選擇陰道分娩。如子宮肌瘤位於子宮下段、子宮頸等位置，影響胎先露銜接和入盆，阻礙胎兒下降及娩出，應在足月後擇期行剖宮產術。關於剖宮產術中是否行子宮肌瘤剔除術的問題，目前尚存爭議，應根據肌瘤大小、部位、孕婦的情況、術者的技術熟練程度、醫院的輸血急救條件等而定。

最後，周教授希望在各位同道的努力下，期待有一天將這份專家共識變成指南，更好地為臨床為患者服務，促進子宮肌瘤診療的進一步發展！

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