風濕病這些皮膚癥狀需警惕，可能是合併腫瘤的信號！

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由表及裡看腫瘤，皮肌炎與腫瘤有啥關係？

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病例回顧

■ Q女士，70歲，因「皮疹半年，全身乏力2月」入院

現病史：患者半年前無明顯誘因出現頸部紅色皮疹，伴瘙癢，後逐漸出現兩側眼瞼、髮際邊緣、手背等多處皮疹，皮疹表面可見少許脫屑。2個月前起出現全身乏力。

典型體征：雙眼瞼上緣、髮際緣、頸部可見水腫性、紫紅色皮疹。雙手掌指關節背側、雙手近段指間關節背側、雙側肘部伸面可見紅色斑丘疹，皮疹面存在破損及鱗屑樣改變。四肢肌肉腫脹明顯，無擠壓痛。四肢肌力IV級，肌張力正常。

重要輔助檢查：甲狀腺功能、免疫球蛋白、補體正常。血生化：穀草轉氨酶66U/L，乳酸脫氫酶484U/L，磷酸肌酸激酶482U/L，肌酸激酶同功酶30.7U/L。腫瘤標誌物（女性10項）：糖鏈抗原CA72-4 22.6U/mL，癌胚抗原、甲胎蛋白、糖鏈抗原125、糖鏈抗原199等均正常。類風濕因子、抗核抗體系列陰性。肌炎抗體譜：抗轉錄中介因子（TIF）-1γ抗體IgG陽性。

胸部高解析度CT：右肺上葉實性小結節，兩肺下葉及左肺上葉少許纖維化灶。

肌電圖：雙側正中神經掌－腕段傳導速度減慢（右側明顯）。

婦科超音波：絕經後子宮，宮腔少量積液。

PET-CT：

1.左側附件區結節，子宮-直腸凹陷結節，氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝增高，考慮左附件惡性腫瘤伴轉移可能；2.全身皮膚及軟組織FDG代謝普遍增高。

盆腔MRI：子宮直腸陷窩、盆腔左側可疑結節。

子宮後穹窿超音波引導下穿刺活檢病理報告：（盆腔腫塊穿刺組織）纖維組織內見少量腺樣、乳頭狀異型細胞巢，結合HE形態及免疫組化結果，符合轉移性或浸潤性癌（首先考慮漿液性癌）。

診斷：無肌病性皮肌炎，卵巢惡性腫瘤。

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皮肌炎與腫瘤關係密切

眾所周知，皮肌炎與腫瘤之間存在關聯。20世紀70年代就有文獻報導皮肌炎患者中癌症的發病率是一般人群的5-7倍。

研究發現，成人「癌症相關性肌炎」同抗TIF-1γ的抗體、抗核基質蛋白（NPX）-2的抗體相關。TIF-1蛋白在腫瘤發生中起著關鍵性作用，TIF-1抗體很可能是由於體內出現異常抗腫瘤免疫而產生的。

抗TIF-1抗體是皮肌炎特異性抗體，其靶向抗原為TIF-1家族蛋白，包括抗TIF1-α、抗TIF1-β、抗TIF1-γ抗體三種亞型。抗TIF-1抗體在成年和兒童患者中均可出現，成年型多發性肌炎/皮肌炎出現頻率為13%-31%，幼年型皮肌炎出現頻率為22%-29%。

Meta分析發現，抗TIF-1抗體對腫瘤相關皮肌炎有重要的診斷價值，合併靈敏度為78%，合併特異度為89%。所以，當皮肌炎患者血清出現抗TIF-1抗體時，應進行腫瘤篩查，以便及早發現和了解腫瘤情況。

典型皮肌炎皮疹示例，圖片來自網路

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抗TIF-1抗體陽性皮肌炎患者特徵及與腫瘤相關性

抗TIF-1抗體陽性者常表現為嚴重且廣泛的皮膚受累。一些患者表現出手掌角化過度性丘疹、銀屑病樣病變及由色素減退和毛細血管擴張所致的紅白斑塊，而肌肉病變往往輕微，甚至可見到無肌肉病變。在幼年型皮肌炎中，還可以見到鈣質沉積症。

抗TIF-1抗體是幼年型皮肌炎中最常見的肌炎特異性自身抗體，陽性率大概50%。然而，兒童中抗TIF1-γ（及抗NXP2）陽性與惡性腫瘤沒有明顯相關性，而是與皮膚受累密切相關，且更容易見到鈣質沉積症。因而幼年型皮肌炎不需要常規排查惡性腫瘤，除非起病時出現血細胞減少、缺乏典型皮疹、淋巴結腫大等不尋常特徵。

抗TIF-1抗體陽性皮肌炎成人發生惡性腫瘤的風險不一致。據文獻報導，40歲以下抗TIF1-γ陽性皮肌炎成年患者惡性腫瘤風險並沒有增加，而對於大於40歲抗TIF1-γ陽性皮肌炎成年患者，則有75%幾率發現惡性腫瘤，而且年齡越大，發生惡性腫瘤的概率越大。

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合併惡性腫瘤的皮肌炎患者其他特徵

與惡性腫瘤風險增加相關的其他因素包括：肌肉活檢中存在毛細血管損傷的證據，皮膚壞死，皮膚白縱橫諜海性血管炎，發病時年齡偏大，男性，吞咽困難。

當皮肌炎患者伴有間質性肺疾病時，惡性腫瘤的發生率較低。在治療過程中，如果出現任何難以用炎性肌病解釋的新體征或癥狀，則應警惕惡性腫瘤的可能性。

惡性腫瘤發生高峰期

惡性腫瘤被診斷的高峰期是炎性肌病診斷前2年內或診斷後2年內。

有數據顯示，診斷後第1年內炎性肌病患者的癌症風險增加至一般人群的6倍，第2年內該風險較第一年有所降低。在2年之後的隨訪中，皮肌炎患者的腫瘤發病率與一般人群則沒有顯著差異，所以診斷炎性肌病後連續監測2-3年似乎是合理的。

對於皮肌炎或多發性肌炎診斷後已過數年的患者，除非出現提示潛在惡性腫瘤的特異性體征或是炎性肌病在一段緩解期後複發，否則不需要再做連續性腫瘤篩查。但是，卵巢癌是一個例外，皮肌炎發病第5年仍有診斷卵巢癌的報導，對於女性皮肌炎患者應加強婦科方面監測至少5年。

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炎性肌病容易合併哪些類型腫瘤？如何篩查？

宮頸、肺、卵巢、胰腺、膀胱及胃的腺癌約佔炎性肌病相關性癌症的70%。數項研究表明，卵巢癌的風險可能會顯著增加。

腫瘤篩查時應根據性別、年齡、地域等特徵，詳細詢問病史，認真完成包括乳房、直腸指檢等在內的體格檢查。輔助檢查手段包括血常規、急性時相反應蛋白、糞便隱血、腫瘤標誌物（如CA125、CA19-9及癌胚抗原）、消化內鏡、影像學（如胸腹部CT、乳腺X光、盆腔CT/MRI等）。有報導稱，雖然癌胚抗原異常，但密切隨訪未發生惡性腫瘤。對於高度懷疑腫瘤，但常規手段檢測不能發現腫瘤的，可藉助於FDG-PET/CT篩查。

參考文獻

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