中醫皮科泰鬥趙炳南：「從血論治」銀屑病

銀屑病是皮膚科臨床常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，不同人群銀屑病患病率在0%～11.8%之間。在我國約有600萬銀屑病患者。據統計，87.6%～93.4%的患者反覆發作。WHO指出，銀屑病對患者的健康相關生活品質(HRQOL)有很深的影響，包括身體功能、性功能、精神功能的影響。

銀屑病的臨床特點為紅斑，形狀可以是點滴狀、錢幣狀或地圖狀，紅斑上覆多層銀白色鱗屑，鱗屑易於剝除，層層剝除鱗屑可見薄膜現象及點狀出血。易發生於頭皮、四肢伸側、軀乾等處。患者自覺不同程度的瘙癢。

銀屑病確切的發病機制尚未完全清楚，西醫藥治療方法雖多，但多僅能獲得近期療效，目前尚缺乏對銀屑病的安全、有效、經濟實用的治療措施。

中醫對銀屑病的研究歷史悠久，古代文獻中記載的「乾癬」、「白疕」、「蛇虱」、「松皮癬」、「白殼瘡」等均與本病類似。而「白疕」病名沿用至今，成為本病的規範中醫病名。中醫藥療法作為一種治療銀屑病確實有效的方法,具有改善病情、延長緩解期、副作用小的特點。

中醫治療本病以辨證論治為主，輔以中藥膏、中藥浴、針灸等外治療法，以其安全、有效的特點，得到了患者的認可。在漫長的臨床實踐過程中，中醫對本病的認識逐漸地深入及豐富，對本病的辨治思路也在不斷地發展。今天，以趙炳南老大夫為代表的「從血論治」銀屑病思路獲得了多數中醫皮膚科同道的認可。

一、從血論治理論溯源

對於本病的病因病機及辨證治療內容是一個逐漸豐富的過程，明以前認為本病以外因為主，多認為與風、寒、濕、熱、燥、毒有關，如隋《諸病源候論》首先提出了乾癬的病因病機「皆是風濕邪氣客於腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生」。

明以後，認為本病為內因外因共同致病，內因與血燥、血虛有關，如明《外科正宗》提出風癬、濕癬、頑癬、牛皮癬等「此等總皆血燥風毒客於脾肺二經」。清《醫宗金鑒》指出白疕「固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外」。

清《外科證治全書》指出白疕「因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證，多患於血虛體瘦之人」，治療上注重祛風、潤燥、養血，由此可以看出，由於本病具有明顯的銀白鱗屑，故此認為與風、燥關係最為密切。

在古籍文獻中亦有對血熱的記載，如《血證論》血瘙：「癬疥血點，血疙瘩，一切皮肉赤癢，名色不一，今統稱之曰血瘙，皆由血為風火所擾。火甚赤痛者，涼血地黃東加荊芥、蟬蛻、紅花、杏仁治之;風甚作癢者，和血消風散治之」，此處記載的血瘙與銀屑病有相似之處。

《趙炳南臨床經驗集》中記載了11例銀屑病醫案，從中我們可以看出趙炳南老大夫對銀屑病的認識，他繼承了前人的觀點，並遵循中醫外科首辨陰陽的原則，將本病分為血熱證及血燥證。他認為血熱是機體和體質的內在因素，是發病的主要依據。血熱的形成，是與多種因素有關的。可以因為七情內傷，氣機壅滯，鬱久化火，以致心火亢盛;心主血脈，心火亢盛則熱伏於營血。或因飲食失節，過食腥發動風之品，脾胃失和，氣機不暢，鬱久化熱，因為脾為水谷之海，氣血之源，功能統血而濡養四肢百骸，若其樞機不利則壅滯而內熱生。

外邪方面主要是由於外受風邪或夾雜燥熱之邪客於皮膚，內外合邪而發病。熱壅血絡則發紅斑;風熱燥盛則肌膚失養，皮膚髮疹，搔之屑起，色白而癢;若風邪燥熱之邪久羈，陰血內耗，奪津灼液則營血枯燥而難榮於外。對於血熱型，治宜清熱涼血活血，方用涼血活血湯;血燥證，治宜養血潤膚，活血散風，方用養血解毒湯。形成了「從血論治」的基本思路。

我們注意到，趙老在這兩型中都配合使用了活血的治法，可見趙老認為本病的病機中存在血瘀。其中血熱證以熱瘀為主，由於血分鬱熱，燔灼血分，就像旺火煮粥，很快就會導致過於黏稠。這就是熱盛致瘀。而病程日久，耗傷氣血，氣不行血，無水舟停，導致經脈阻滯，氣血凝結，這就是因燥、因虛致瘀。在臨床上也常常見到皮損色暗，肥厚浸潤，頑固難消，以血瘀為主要病理變化的病例。在《簡明中醫皮膚病學》中，增加了血瘀證，也是對從血論治的豐富。

二、從血論治的內涵

「從血論治」是治療銀屑病的最主要的辨證論治方法。以「氣血津液辨證」中的「血病辨證」作為主要的理論依據，針對「血病辨證」形成的證候而制定治療原則和治療方法。

此處的「血」指的是氣血津液的「血」，而不是衛氣營血的「血」。銀屑病的主要臨床體征為紅斑，此紅斑的特點是搔抓後易出現出血點。《外科證治全書》文中記載：「白疕皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚……」;西醫學總結銀屑病皮損組織病理為真皮乳頭上延，毛細血管擴張，臨床表現為薄膜現象及點狀出血，符合中醫血的病理特點。

氣血的病理變化可由外來的六淫邪氣導致，亦可由內在的臟腑功能失調所致。心主血脈;肝主藏血;脾為後天之本，氣血生化之源;腎主藏精，精血同源;肺主氣、通調水道，影響著氣血的運行。所以「血」的變化其實也反映了臟腑功能的正常與否。因為氣血的變化可直觀反映於外，所以從氣血的變化來分析疾病的病因病機，是中醫外科常用的方法。

依據該理論產生的血熱證、血燥證和血瘀證是銀屑病的基本證型。

發病初期多為血熱證，中期多見血燥證，病程日久，則多以血瘀證論治。其中血熱證多是發病之始，又往往是病情轉化的關鍵。

而從血論治的辨證依據主要是通過皮損辨證。銀屑病的基本皮損為鱗屑性紅斑，從血論治正是通過辨紅斑、鱗屑的特點，分辨不同證型。

三、從血論治的優勢

由於銀屑病是慢性難治性疾病，病因病機較為複雜，且由於治療的不規範，出現了較多頑固難治的病例，眾醫家對本病的認識也逐漸深入，他們總結出了本病發生髮展過程中的多種新證型及各種兼證、變證，因而分型漸細。

辨證方式逐漸增多，包括氣血辨證(血瘀、血瘀風燥、血燥、血虛、血虛風燥、血熱、血熱風燥)、臟腑辨證(肝腎不足、脾虛毒戀)、六淫辨證(風濕、濕熱、濕毒、濕熱蘊毒、風熱、毒熱、火毒)、經絡辨證(沖任不調)、衛氣營血辨證(毒熱傷營)等。

論治角度不同，如從風毒論治、從肝論治、從濕熱論治、從虛論治、健脾益氣理論、扶陽理論、玄府理論等。辨證、治療方法各異，呈現百花齊放、百家爭鳴的態勢，這極大豐富了銀屑病中醫治療的思路，但眾多的證型在提供參考的同時，沒有一條清晰的辨證線索，有些辨證方式只能揭示疾病階段性的主要矛盾，有時難於掌握疾病發展全過程的總規律和相對穩定的特性以及疾病的根本矛盾。加之辨證方式多樣，主次不明，使人無所適從。

仔細分析各家的思路，實際是在辨血的基礎上，強調了其他兼證，所使用的藥物均不能完全拋開血分藥物。如歐陽恆在從血論治基礎上，強調了濕、熱、毒，認為本病辨證分為4型：血熱證，治以涼血地黃湯酌加紫草、白鮮皮、蒲公英、水牛角等涼血清熱解毒藥味;濕熱蘊結證，治以萆薢滲濕湯酌加土茯苓、金銀花、白鮮皮等清熱利濕解毒藥味;血虛風燥證，治以二仙湯酌加丹參、女貞子、旱蓮草等養血祛風潤燥藥味;火毒熾盛證，治以清營湯酌加紫草、金銀花、丹皮、大青葉、生石膏等清熱涼血解毒化斑藥味。

范叔弟等從肺論治白疕，分為4型：風熱犯肺：治應清熱宣肺，兼以涼血，方選加味銀翹散，藥用金銀花、連翹、牛蒡子、桑葉、薄荷、北豆根、黃芩、白鮮皮、牡丹皮、紫草、蟬蛻、全蠍;風寒襲肺：治以疏風散邪、溫經活血，選用麻黃東加味，藥用麻黃、桂枝、荊芥、當歸、紅花、川芎、六月雪等;熱毒壅肺：治以清熱利濕、活血解毒，選用桑白皮湯合五味消毒飲加減，藥用桑白皮、黃芩、金銀花、紫花地丁、蒲公英、黃連、梔子、山豆根、赤芍、牡丹皮、紫草、槐米等;氣鬱傷肺：治宜通肺利氣、活血祛瘀，選用自擬銀五號方，藥用桃仁、紅花、莪術、威靈仙、土鱉蟲、麥冬、桂枝、山慈菇、川楝子。

我科做了大量關於銀屑病的辨證規律的臨床研究，一項600例的臨床流行病學調查顯示，銀屑病的主要證候為血熱證、血燥證和血瘀證3型，其中以血熱證最常見。這3種證候的分布存在著時相性，與病期密切相關，即進行期以血熱證為主，消退期以血燥證為主，靜止期以血瘀證為主，同時這3種證候的分布與性別、年齡和季節無關，提示由於血熱證、血燥證和血瘀證既能反映本病的「臨床經過」(進行期、靜止期、消退期)，又較穩定(受性別、年齡、季節等一般因素和總病程的影響較小)，故這3種證候可以作為銀屑病中醫辨證的基本證候。

故此，辨血是銀屑病辨證的基本思路。中醫皮膚科老專家鄧丙戌教授提出了「病證結合，辨血為主，全面反映」的辨證思路，在強調整體觀念，以血的辨證為出發點的基礎上，當出現其他兼夾問題時可參合其他辨證方式，優化了從血論治的辨證思路。

四、從血論治的內容

趙炳南老大夫將本病分為血熱證、血燥證、血瘀證。其中血熱證皮疹發生及發展比較迅速，泛發潮紅，新生皮疹不斷出現，鱗屑較多，表層易於剝離，底層附著較緊，剝離後有篩狀出血點，基底浸潤較淺，自覺瘙癢明顯，常伴有口乾舌燥、大便秘結、心煩易怒、小溲短赤等全身癥狀，舌質紅絳，舌苔薄白或微黃，脈弦滑或數。血燥證病程日久，皮疹呈硬幣狀或大片融合，有浸潤，表面鱗屑附著較緊，強行剝離後基底部出血點不明顯，很少有新皮疹出現，全身癥狀多不明顯，舌質淡，舌苔薄白，脈沉緩或沉細。

血瘀證皮疹肥厚浸潤，顏色紫暗或暗褐，常呈斑塊狀，頑固難消，舌質紫暗，脈弦細澀。分別給予清熱涼血活血、養血滋陰潤膚、活血化瘀行氣治療。創立了涼血活血湯(生槐花、白茅根、生地、紫草、赤芍、丹參、雞血藤等)、養血解毒湯(雞血藤、當歸、丹參、天冬、麥冬、生地、土茯苓、蜂房等)以及活血散瘀湯(三棱、莪術、桃仁、紅花、白花蛇舌草、陳皮等)，成為從血論治銀屑病的經典方葯。

我科經過多年的研究，不斷豐富、發展從血論治的理論及內容。

通過大樣本的臨床流調發現，血熱是本病的關鍵病機，熱久成毒，毒貫穿於疾病的全過程。在銀屑病早期經常出現咽痛癥狀，如果疾病進展急劇時，還可以出現膿皰，均是「毒」的表現。

另外很多患者由於情志失暢，肝鬱氣滯，日久木克脾土，導致運化不利;或由飲食失節，脾失健運，水濕內停，表現為鱗屑黏膩，病情纏綿，舌體胖大，舌苔厚膩，一派「濕」邪阻滯之象。血熱、血燥、血瘀是尋常型銀屑病最常見的證型，挾濕、挾毒是最多見的兼證，因此，在原有方劑基礎上，各證型方葯均加強了解毒、祛濕之力，形成了「辨血為主」治療銀屑病的優化方案，具體如下：

涼血解毒湯：土茯苓、生槐花、紫草、草河車、生地黃、白鮮皮、赤芍、金銀花、白茅根、苦參。適用於銀屑病血熱證.方中紫草、茅根、生地、赤芍、槐花清熱涼血，共為君葯，針對血熱內蘊病機，其中赤芍兼有活血作用，因血熱壅盛，可造成脈絡阻塞，另外寒涼太過，易造成脈絡凝滯，故涼血同時應兼顧活血。槐花還具解毒之力;草河車、土茯苓、金銀花清熱解毒;四藥味共為臣葯，針對毒傷血絡病機。白鮮皮、苦參燥濕止癢，針對兼證病機，是為佐葯。全方共奏涼血活血，解毒除濕之功。

養血解毒湯：丹參、當歸、生地黃、麥冬、玄參、雞血藤、土茯苓、草河車、板藍根、車前子。適用於銀屑病血燥證.方中當歸、雞血藤、丹參、麥冬、元參、生地養血滋陰潤燥，針對血燥無以濡養肌膚之主證，共為君葯。土茯苓、草河車、板藍根解毒，針對主要兼證，共為臣葯。車前子利濕，針對次要兼證，為佐葯。全方共奏養血潤燥，解毒除濕之功。

活血解毒湯：白花蛇舌草、莪術、鬼箭羽、紅花、雞血藤、桃仁、丹參、元參、陳皮、豬苓。適用於銀屑病血瘀證。方中桃仁、紅花、莪術、丹參、鬼箭羽活血化瘀，針對血瘀主證，共為君葯。白花蛇舌草解毒，針對兼證，為臣葯。病程日久耗傷氣血，以雞血藤、元參養血滋陰，針對次要兼證;豬苓除濕針對次要兼證，共為佐葯。陳皮理氣，氣行則血行，為使葯。全方共奏活血養血，解毒理氣之功。

從血論治銀屑病已成為眾多中醫皮膚科醫師的共識，臨床中還需不斷積累經驗，優化從血論治方案，提高療效。

《精誠大醫趙炳南》，人民衛生出版社，主編：趙恩道、張廣中、曲劍華、周冬梅。人衛中醫編輯整理。