蛛網膜下腔出血（SAH）是多種病因導致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。血液直接流入蛛網膜下腔者，稱為原發性蛛網膜下腔出血，約佔急性腦卒中的10%；因腦實質內、腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因導致的血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者，稱為繼發性蛛網膜下腔出血。任何年齡均可發病，青壯年更常見，動脈瘤破裂所致者好發於30~60歲，女性多於男性，血管畸形多見於青少年。
常見的病因有：顱內動脈瘤，佔50-85%；腦血管畸形，主要是動靜脈畸形，多見於青少年，約佔2%；煙霧病，約佔1%；其他如夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統血栓形成、結締組織病、血液病、顱內腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療併發症等。一些不良生活因素，如高血壓、吸煙、大量飲酒、既往動脈瘤破裂病史、動脈瘤體積較大、多發性動脈瘤等可導致動脈瘤破裂，引發較大量腦出血。
2018年11月29日，中國醫科大學航空總醫院神經外一科接診了一例蛛網膜下腔出血並發腦積水。患者***，男，51歲。有高血壓病史3年，一周前無明顯誘因出現頭痛、噁心、嘔吐，家人發現後撥打120急救被送到當地醫院，門診檢查頭CT顯示蛛網膜下腔出血及腦室內出血，伴有腦積水，左側椎動脈瘤。藥物治療一周腦出血控制，仍神志不清，頭痛明顯。醫生建議手術治療，因當地醫院醫療條件有限，患者家人擔心手術風險，經熟人介紹來到航空總醫院就醫。韓巨集彥主任為患者做了全面檢查確診蛛網膜下腔出血並發腦積水，病因為椎動脈瘤破裂出血。
無論是動脈瘤破裂、動靜脈畸形病變血管破裂，還是血壓突然增高使血管破裂等，均可導致血流入腦蛛網膜下腔，進而通過圍繞在腦和脊髓周圍的腦脊液迅速擴散，刺激腦膜，引起頭痛和頸強直等腦膜刺激征。血液進入蛛網膜下腔後還會使顱腔內容物增加，壓力增高，並繼發腦血管痙攣。因出血後血凝塊和圍繞血管壁的纖維索牽引，血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積在顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收受阻，可發生急性腦積水或蛛網膜粘連，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝。動脈瘤的擴張、出血可壓迫鄰近動眼神經，產生不同程度的動眼神經麻痹，表現為眼球活動障礙。也可能因血液刺激下丘腦引起血糖升高、發熱等內分泌和自主神經功能紊亂。
蛛網膜下腔出血常見併發症有：
一是顱內再出血。是急性嚴重併發症，病死率約為50%。出血後24小時內再出血危險性最大，發病1個月內再出血的發生率較高。2周內再出血發生率為20%-30%，1個月為30%。再出血原因多為動脈瘤破裂。昏迷、高齡、女性、收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風險較大。
二是腦血管痙攣。是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的患者出現腦血管痙攣，引起遲發性缺血性損傷，可繼發腦梗死。早發性腦血管痙攣出現於出血後，歷時數分鐘或數小時緩解；遲發性腦血管痙攣始發於出血後3-5天，5-14天為高峰，2-4周逐漸減少。
三是腦積水。約15%-20%的患者會發生急性梗阻性腦積水，發病後1周內發生。由於血液進入腦室系統和蛛網膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環通路引起，屬鑄型梗阻性腦積水，較多見。
此外，5%-10%患者可發生抽搐，其中2/3發生於1個月內，其餘發生於1年內。5%-30%患者可發生低鈉血症和血容量減少的腦耗鹽綜合征，或者發生稀釋性低鈉血症和水瀦留；還可出現腦心綜合征和急性肺功能障礙。 （東方紅星 文/李烈）
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