肺癌病例|驅動基因陽性患者的一線化療方案

患者，女性，61歲

主訴：咳嗽、痰中帶血一周

輔助檢查：2016.4.27胸部CT提示，右肺上葉腫塊，大小3.4cm*3.5cm，伴有雙肺轉移，右側胸膜轉移性結節。病理穿刺活檢提示，右肺非小細胞肺癌，免疫組化提示，腺癌。

基因測序提示，ALK突變陰性，EGFR陽性。

治療過程：2016.5.11起行培美曲塞（500mg/m² dl）+順鉑（75mg/m² dl）+安維汀（7.5mg/kg dl）方案治療。

2016.6.20 化療2周後複查，療效評價為PR。

2016.8.3-2016.10.19行培美曲塞（500mg/m² dl）+安維汀（7.5mg/kg dl）方案化療4周期後，療效評價為SD，故於2016.11.7開始行單葯安維汀維持治療及定期複查。

2018.1.30患者入院複查提示胸部病灶較前增大，評價為PD。

2018.2.1患者開始口服伊瑞可聯合靜脈安維汀治療，並於2018.2.27複查胸部CT提示病灶明顯縮小。

目前患者仍繼續進行靶向和安維汀治療。

2、問題討論

1、對於驅動基因陽性的患者，化療+安維汀與靶向+安維汀治療，誰先誰後？

2、局部姑息性放療是否需要及何時介入？

3、靶向+安維汀治療耐葯後如何處理？

張新：第一問，根據ECOG4599或者Beyond研究結果，非小細胞肺癌合併EGFR突變的患者，靶向+抗血管生成治療是毫無疑問的。化療+抗血管治療與靶向+抗血管生成治療比較，OS略微欠缺，PFS無太大的差異。第二問，晚期肺癌患者，以全身治療為主。TKI耐葯前，部分轉移性病灶可以適當進行局部姑息性放療，但目前尚無循證醫學證據。第三問，靶向藥物部分耐葯機制已明確，抗血管生成藥物的耐葯機制會更複雜。如果患者僅是靶向藥物耐葯，則行穿刺活檢，明確耐葯機制，換三代藥物+抗血管生成藥物治療。如果兩者同時耐葯，目前則沒有療效特別好的治療方法。

史美祺：本病例患者，晚期肺癌，雙肺轉移，合併EGFR基因突變。第一問，根據NCCN指南和現有的循證醫學證據，首選TKI，雖然化療的PFS有優勢，但應側重於患者的OS。所以靶向藥物+抗血管生成治療，可能是一個更好的選擇。而且靶向藥物耐葯後，換三代靶向藥物可能會更加延長患者的生存期。第二問，局部放療的早期乾預，應與患者的治療效果、轉移部位綜合考量。第三問，患者一線治療使用的化療+抗血管治療。耐葯後，後線治療使用的靶向+抗血管生成治療。如果患者後續耐葯，這就需要精準的個體化治療，可以行基因檢測，尋找是否有T790M突變或PD-1表達，然後評估個體情況使用三代靶向藥物或者免疫治療。

杜楠：第一問，NCCN指南中提出，晚期肺癌，首選TKI藥物較化療效果更好。但最近有日本和韓國研究證明，化療後再使用TKI延長患者生存時間。所以分層不同的患者中，不同的研究可能有不同的結果。第二問，患者在化療聯合抗血管治療後，療效達到PR，轉移病灶縮小、消失，這時原發病灶可以局部介入。第三問，患者耐葯後的選擇較多，如化療的其他跨線治療、化療聯合TKI藥物以及二代基因測序幫助選擇藥物等。

周彩存：第一問，本病例患者生存周期較長，治療效果佳，規範化治療和精準治療很重要。第二問，姑息性放療主要是為了減輕腫瘤癥狀，以及消滅潛在威脅生命的病灶。所以在治療前，首先評估患者是否滿足這兩點需求，再決定是否進行姑息性治療。

（了解更多病例資訊，請關注拓麥微信公眾號）

TAG:肺 |