手和腕關節類風濕性關節炎

幾乎所有的周圍型類風濕性關節炎都累及手和腕關節，這些關節是類風濕性關節炎最先累及而且是晚期產生畸形的部位。早期關節間隙變窄，局限性骨質疏鬆及掌指關節和腕關節的骨質破壞。晚期X線表現為更加明顯的骨質破壞、關節間隙消失、關節纖維化、骨性強直、關節脫位或畸形。因此早期治癒手和腕關節的病變是非常重要的。

·包括掌骨間關節、掌指關節和指間關節

1．掌骨間關節：是第II～V掌骨底之間的平面關節，其關節腔與腕掌關節腔交通。

2．掌指關節：共5個，由掌骨頭與近節指骨底構成。 每個掌指關節都有一個單獨的關節囊，薄而鬆弛，附著於關節面的周緣，其前後有韌帶加強。

3．指間關節：共9個，由各指相鄰兩節指骨的底與滑車構成，屬典型的滑車關節。除拇指外，各指均有近側和遠側兩個手指間關節。關節囊鬆弛，兩側有韌帶加強。

·手指的肌腱分為兩類，指淺屈肌腱和指深屈肌腱。指淺屈肌腱在腕部排列成兩層，至中指和環指的肌腱位於至第二及第五指的肌腱淺面。這些肌腱經過腕管和手掌而分別進入第二至第五指的骨性纖維管和纖維鞘，在掌指關節水準，各腱呈扁平狀，並逐漸變薄加寬，到近節指骨中部時分裂為兩半，形成菱形裂隙。各腱在通過腕管時，與指深屈肌同包以屈肌總腱鞘，在進入各指的骨性纖維管時包以手指滑膜鞘。指深屈肌腱位於指淺屈肌腱深面，經過腕管時與指淺屈肌腱包於同一個屈肌總腱鞘內。經過手掌後分別進入指腱滑膜鞘，穿過指淺屈肌腱的二腳之間，止於第2～5指的末節指骨底的掌側面。

１.骨端結構

腕關節包括橈骨遠端、下尺橈關節及腕骨。由多個小而扁平的關節組成，具有杵臼關節的功能。

腕骨：共八塊，大致分成遠近兩排，舟骨連接兩排骨。

頭狀骨位於遠排腕骨中心，為腕骨中最大者；大多角骨有兩個關節面，遠端為雙鞍狀關節面，允許第一掌骨近端有較大範圍活動。

近端與舟骨形成關節，為一滑動型關節。

大多角骨的尺側有一溝，為腕橈側屈肌腱經過處；小多角骨緊密地繫於大多角骨上，深埋於第二掌骨基底關節面中；鉤骨構成遠排腕骨的尺側邊緣，鉤骨鉤向掌側突起，腕掌側支持帶附著其上；鉤骨遠端與第4、5掌骨基底形成關節，允許掌骨在其上有一定的活動度。

鉤骨近端偏尺側，有螺旋狀關節面，與三角骨形成關節，有旋轉作用；舟骨遠端與大、小多角骨相關節，為滑動型關節。在其尺側，遠端與頭狀骨相關節，為臼狀關節，稍近側與月骨相關節，近端與橈骨遠端相關節。舟骨結節向掌側隆起，是腕掌側支持帶附著處；月骨是腕骨中唯一掌側大背側小的骨頭，近端與橈骨成關節，遠端與頭狀骨及一小部分鉤骨形成關節，橈側與舟骨、尺側與三角骨成關節；三角骨呈錐狀，位於月骨鉤骨之間，並與兩骨成關節。遠端偏掌側，有橢圓形關節面與豌豆骨相接。近端關節面凸隆，與腕尺側半月板及腕三角纖維軟骨相接；豌豆骨實為籽骨，尺側腕屈肌止於其上，是唯一有肌腱止點的腕骨。

２．關節囊和韌帶：

腕背側關節囊壁的纖維與伸肌腱間隔緊密融合在一起，掌側關節囊明顯厚而堅韌，但背側、橈側及尺側者薄而鬆弛。有些韌帶起自腕骨而止於腕骨以外的骨上，有些則起止點全在腕骨上。腕關節韌帶分為兩組。

1）外在韌帶

外在韌帶中，橈腕韌帶和尺腕韌帶連結腕骨與橈、尺骨，腕掌韌帶連結腕骨與掌骨。

橈側副韌帶起自橈骨莖突掌側緣，止於舟骨結節橈側腕屈肌腱管溝的壁。沿掌側橈腕韌帶的橈側走行，跨越腕關節活動的橫軸止於掌側。

掌側橈腕韌帶分淺深兩層。淺層橈腕韌帶排列成兩個倒「V」形，遠側的「V」的尖端附著在頭狀骨的頸部，稍近側另一個「V」的尖端附著在月骨上。深層掌側橈腕韌帶最外側的是橈頭韌帶。該韌帶稍內側，為橈月韌帶，另一個是橈舟月韌帶，起自橈骨主要止於月骨，部分纖維止於舟骨。所有腕尺側的韌帶及支持組織構成尺腕複合組織。腕尺側半月板及三角纖維軟骨共同起自橈骨下端的尺背角處，從此處稍向掌側及遠側，圍繞腕關節的尺側，有半圓形的半月板連於三角骨上。其近側有三角纖維軟骨，呈水準位止於尺骨莖突基底。尺腕複合組織的第三個組成部分為尺月韌帶，第四部分為尺側副韌帶，尺側副韌帶起自尺骨莖突尺側基底，沿腕關節囊止於三角骨。

背側橈腕韌帶起自橈骨關節面背側緣，走向遠側及內側，分成兩束止於三角骨及月骨。

2）內在韌帶

內在韌帶起止點均在腕骨上。內在掌側韌帶較背側韌帶厚而堅韌。可分成三組：短內在韌帶、長內在韌帶及中等內在韌帶。

中等的內在韌帶有三個：①月三角韌帶 位於月骨與豌豆骨關節面基底之間。②舟月韌帶在掌側與背側均有。從月骨斜向遠側止於舟骨，允許舟骨與月骨間有一定活動度。③舟大多角韌帶，允許舟骨遠端在大、小多角骨所形成的雙凸關節面上有掌背方面的擺動。

長的內在韌帶有二個，即掌側腕骨間韌帶和背側腕骨間韌帶。前者分布廣泛，起自頭狀骨頸，向近端呈扇形止於舟骨及三角骨，穩定頭狀骨。後者起於三角骨，止於舟骨，又向遠側延伸，兩束較強纖維連於大、小多角骨上。

（一）病因

類風濕性關節炎是一種自身免疫性疾病，病因至今不明。遺傳因素造成了類風濕性關節炎的易感性，感染可觸發此病的發生，多種複雜的因素參與了類風濕性關節炎關節和全身免疫反應的紊亂過程。

根據分子模擬學說，外來抗原分子的結構和抗原性與機體某些抗原相似，造成與自身抗原的交叉反應。人自身抗原可能有軟骨的II、IV、VI型膠原及其他的軟骨細胞抗原，但真正導致類風濕性關節炎的抗原還不清楚。這種自身抗原經過攜帶HLA-DR分子的抗原呈遞細胞的吞噬、加工，激活了T細胞，釋放多種細胞因子，促進發生更強的免疫反應。B細胞和漿細胞過度激活產生大量免疫球蛋白和類風濕因子，形成免疫複合物並沉積在滑膜組織上。局部由單核、巨噬細胞產生的白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白三烯B4（LTB4）能刺激多形核細胞進入滑膜。局部產生攝護腺素E2（PGE2）的擴血管作用也能促進炎症細胞進入炎症部位，吞噬免疫複合物及釋放溶酶體酶，如中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原組織，使滑膜表面及關節軟骨受損。類風濕因子還可見於浸潤滑膜的漿細胞、增生的淋巴濾泡及滑膜細胞內，同時也能見到IgG—RF複合物。故即使感染因素不存在，仍能不斷產生類風濕因子，使病變反應發展成為慢性炎症，包括滑膜炎、滑膜增生、軟骨和骨的損害，以及類風濕性關節炎的全身表現。這是類風濕性關節炎的起始。

（二）病理

病變最初局限於指間關節，軟組織梭形腫脹、關節周圍軟組織增厚、密度增高，進而出現關節端的邊緣性骨質侵蝕，最常見於第2、3指掌關節橈側和第3近端指間關節兩側，以及拇指和掌拇關節兩側。在腕部莖突周圍及尺側伸腕肌腱鞘的滑膜炎可表現為尺骨莖突周圍軟組織腫脹，莖突皮質局限性侵蝕中斷，指端變尖。同時在骨質的增生性修復中，其不規則的增生和膨出可使莖突失去原本的輪廓，尺骨遠端沿尺側伸腕肌腱鞘下可見骨皮質吸收變薄或輕度骨膜反應。隨著病情的發展，手腕關節可發生特徵性關節脫位畸形，如近端指間關節過屈和遠端指間關節過伸，形成指間關節的「鈕花」畸形；或指近端指間關節過伸，而遠端指間關節過屈形成「鵝頸」畸形；若掌指關節向尺側偏移而橈腕關節向橈側偏移時，則形成「之」字畸形。腕關節間隙變得狹窄，出現腕骨聚攏現象及骨質侵蝕或囊性變，常見於橈側副韌帶舟骨的附著處、橈腕關節面及尺橈關節。病變晚期，由於關節面的嚴重破壞可產生關節的纖維化或骨性強直。

幾乎所有的類風濕性關節炎病人都累及手和腕關節，也有手及腕關節單獨或最先發病，本節討論的是手和腕關節單獨發病的情況。典型的早期特徵是近端指間關節因腫脹產生的梭形外觀，常伴有掌指關節對稱性腫脹，遠端指間關節很少受累。軟組織鬆弛無力可產生手指的尺側偏斜，常伴有近端指骨掌側半脫位；掌指關節的尺側偏斜常合併橈掌關節的橈側偏斜，導致手呈「之」字變形。晚期患者，可出現「鵝頸」畸形及「鈕花」畸形。這些改變將導致手部力量喪失。腕部受累在中國人類風濕性關節炎中尤其常見，無痛性的尺骨莖突區腫脹是其早期徵象之一。掌側的滑膜增厚和腱鞘炎可壓迫腕橫韌帶下的正中神經，引起「腕管綜合征」，出現拇指、食指、中指掌側面，無名指橈側皮膚感覺異常與遲鈍，也可伴有大魚際肌的萎縮。在晚期，由於纖維性強直或骨性強直，腕部變得不能活動，橈尺遠端關節受累常使旋前和旋後運動嚴重障礙。尺骨頭綜合征（包括疼痛、運動受限、尺骨末端背側突出等癥狀）在類風濕性關節炎可見到。

手和腕關節的病變可出現以下畸形：琴鍵征(下橈尺關節向背側脫位，突出的尺骨莖突受壓後可回縮，放鬆後可向上回復，伴劇痛，如同彈鋼琴鍵)、尺側偏移、鵝頸畸形、鈕花畸形、望遠鏡手、槌狀指等。

近端指間關節軟組織呈梭形腫脹，有難以忍受的頑固性疼痛。掌指關節的關節間隙變窄，局限性骨質疏鬆及掌指關節和腕關節的骨質破壞是本病的重要早期診斷依據。晚期X線表現為骨質破壞更加明顯，關節間隙消失，關節纖維化或骨性強直，或關節脫位、畸形。

由於類風濕性關節炎初期主要是關節腫脹及疼痛，這是關節內炎性滲出而又不能及時代謝的結果，所以用針刀將關節囊松解，讓滲出液排出，降低關節內部的張力，可迅速緩解關節疼痛。與此同時，應用大量的抗生素和維生素C，加強關節內代謝，消除炎性反應。另外依據電生理線路的理論，立即進行電生理線路的調節治療，從根本上解除病因。同時還可以用中藥來調補氣血，增強抵抗力，以利徹底恢復。按此理論可收到良好的治療效果。