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【康復乾貨】冠心病的康復治療

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病),指脂質斑塊在冠狀動脈壁沉積,造成動脈管腔狹窄甚至閉塞,引起心肌供血不足,產生心絞痛或心肌缺血壞死,甚至造成心源性猝死。冠心病的臨床分型包括:穩定性心絞痛(勞力性心絞痛)、不穩定性心絞痛、心肌梗死、原發性心臟驟停、隱性冠心病等。

冠心病患者面臨著心血管功能障礙、呼吸功能障礙、全身運動耐力減退、代謝功能障礙、心理障礙等問題,其康復治療主要適用於病情穩定的心肌梗死患者、冠狀動脈分流術後和冠狀動脈腔內成形術後患者、穩定性心絞痛,心律失常患者、心臟移植術後等。

醫生應對患者進行功能評定,判斷預後,有針對性地進行二級預防,矯正危險因素,阻止或逆轉潛在發展的動脈粥樣硬化過程,緩解心絞痛,減少再次心肌梗死或猝死的風險,輔助患者增強體力,提高生活品質,促使其在生理、心理、職業等方面都達到理想狀態。

康復治療分期Ⅰ期:住院期(3-7天)

發生急性心血管事件後(MI、心絞痛的發生、由於冠心病急診住院、冠脈搭橋或冠脈介入手術,或第一次診斷為心衰)。

康復原則:

打破絕對臥床傳統,適當活動,減少或消除絕對臥床休息帶來的不利影響。

禁忌症:

不穩定性心絞痛,血液流動學不穩定,血壓異常、嚴重心律失常或心力衰竭,嚴重併發症,體溫超過38℃,急性心肌炎,未控制糖尿病、血栓形成等。

康復治療目標:

能夠進行一般家庭活動而不出現心血管癥狀,低水準運動試驗陰性,正常節奏連續行達200米、上下1-2層樓無癥狀或體征。

康復治療方法:

包括對患者的疾病狀況及相關危險因素進行評估,控制危險因素;對患者和家屬進行康復教育,家屬及陪護人員應從早期開始參與康復計劃中;運動訓練;個人生活活動、大小便處理;心理治療。

運動訓練:訓練時心率增加在10-20次/分左右,應無不適癥狀。注意以下幾點:心率增加<10次/分,可進入下一步驟;10-20次/分,維持原級;>20次/分,退返前一級。可進行床上、床邊和床下活動,呼吸訓練,坐位訓練,以及適當的步行訓練,上樓等。調整和監護。

作業治療:改善日常活動能力,訓練能量保存,加強自我反饋和監測,加強對身體外觀變化的認識,監測心率、血壓和皮膚溫度。

對患者進行醫學常識的教育和宣講、心理康復等。出院前評估及治療策略、發展趨勢。

Ⅱ期:出院早期(5-6周)

從出院開始至病情穩定性完全確立約5-6周左右,介於急性與陳舊性心梗之間,即瘢痕形成的時間,瘢痕形成前有惡化的可能性,之後病情可長期處於穩定狀態。

康復原則:

出院早期瘢痕尚未形成,進行較大強度運動的危險較大,在出院前運動試驗基礎上,確保安全前提下,按運動處方從低水準的體力訓練開始,使體力恢復到病前水準。

適應證:

臨床病情穩定,出院時心臟功能容量>3METS。

康復治療目標:

防止心臟功能衰退,保持和進一步改善出院時心臟功能水準,維持和鞏固急性期康復效果,從日常生活自理逐步過渡到恢復正常的社會生活,逐步恢復一般日常生活活動能力;避免危險因素的負面影響;心理得到恢復,克服「重病」和「殘疾」心態。

康復治療方法:

散步、醫療體操、太極拳、內養功、導引、家庭衛生、園藝活動或在鄰近區域購物、作業治療等。

運動訓練:回家後的第1-2周內,保持出院前相同的運動水準和體力活動,即保持每日的步行和出院計劃中的身體活動。確認無任何不適後,逐漸增加活動內容、延長活動時間、增加活動頻率。正規康復訓練包括散步、醫療體操、園藝活動等,活動強度在40%-50%最大心率,RPE不超過13-15。

作業治療:對患者進行健康教育,動態追蹤,主動控制危險因素,改變不良生活習慣,建立良好生活方式,逐漸改善日常活動能力,使其早日重返就業崗位。

此外還可通過家訪和電話隨訪等方式幫助患者消除孤獨和無安全感,指導患者自我幫助,減少焦慮、抑鬱和再住院率。

Ⅲ期:穩定期(3個月-終生維持)

病情處於較長期的穩定狀態,一般自急性心肌梗死、手術或介入治療2-3個月開始,包括陳舊性心肌梗死、穩定性心絞痛、隱性冠心病,需長期維持運動訓練和良好的生活方式,持之以恆。

康復原則:

個體化、循序漸進、持之以恆、興趣性、全面性。

禁忌症:

病情不穩定者;未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭、嚴重左心功能障礙;血液動力學不穩定的嚴重心律失常;不穩定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗後的非穩定期;嚴重的未控制的高血壓(安靜血壓>200/110mmHg);急性肺動脈栓塞或梗塞、肺水腫;全身急性炎症、發熱、傳染病和下肢功能障礙者;確診或懷疑主動脈瘤、嚴重的主動脈瓣狹窄;血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發作期間或嚴重神經官能症。

康復目標:

鞏固Ⅱ期康復成果,控制危險因素(高脂血症、高血糖、高血壓、高凝狀態、肥胖、戒煙限酒),改善或提高體力活動能力和心血管功能,恢復發病前的生活和工作,可在康復中心或社區進行。社區運動場所和社區心臟病組織有助於維持患者運動和行為的改變。

康復治療方法:

運動訓練可降低冠心病的易患因素,使外周組織產生適應性改變,也可對心臟本身產生直接作用,主要有心臟側支循環形成、冠狀動脈供血量提高和心肌內在收縮力的提高。

運動訓練中有氧運動是核心,但應注意運動相關的三個危險因素:年齡、病情和運動強度。

運動訓練

1、原則:

安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。

2、目的:

改善心肺、代謝功能,減少高血壓、冠心病等危害大的風險因素的影響。

3、方式:

多採用有氧運動,常用方式有步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及拳術等中國傳統運動方式。

4、強度:

運動強度的選擇直接關係到患者的安全和治療效果。強度指標包括:

(1)VO2max%:心電運動實驗中直接或間接計算。

運動處方適宜強度範圍:50%-70% VO2max。

<70% VO2max,持續運動中乳酸不增高,血液中腎上腺素和去甲腎上腺素保持在較低水準。>80%,對老年人和患者危險性增加。<50%,達不到訓練效果。

(2)心率:心率和運動強度之間存在線性關係,易於檢測,是國際通用方法。

Jungman法:

靶心率=180(170)-年齡(歲)

缺點:未考慮原先心臟的功能狀態

Karvonen法:

靶心率=(最大心率-安靜心率)×(60%~80%)+安靜心率

心電運動實驗法:

按癥狀限制性心電運動實驗中停止運動時最高心率的70%-85%。

缺點:在實際工作中需要考慮藥物的影響。

(3)代謝當量(METs):可用於指導日常生活活動,通過VO2max計算或由心電運動實驗直接檢測,或最大METs的60%-70%。

5、頻率:

每周至少運動訓練2-3次,1次訓練效應維持時間為2-3天。但由於患者通常每次運動強度不足,提倡堅持每天運動為宜,或每周運動5次。

6、運動量:

運動量=強度*時間*頻率。總運動量700-2000cal/周可達到訓練效應。<700cal/周只能維持身體活動水準,不能提高運動能力;>2000cal/周則不增加訓練效應。

7、訓練方法:

(1)準備訓練:逐漸增加運動強度的過程,可提高肌肉溫度和心肺功能,減少肌肉損傷和心肌缺血。方式包括全身柔軟體操、牽伸肌群練習、呼吸練習和慢跑等。運動時間10-20min,心率增加20次/min左右。

(2)持續訓練法:包括快走、健身跑、騎自行車等,強度宜偏小,60%-75%VO2 max,

完成運動後有勞累感,適用於健康人或經一定時間訓練後的患者。

(3)間斷訓練法:運動中予以休息,緩解運動的應激刺激,運動時間:休息時間=1:1或1:1.5,強度可比持續訓練法適當提高(75%-80%VO2 max ),但累計達到靶心率的時間不應小於10-15 min。

(4)循環訓練法:由一組不同運動方式組成,通常是大肌群、小肌群、動力性運動、靜力性運動交替進行,同時提高有氧能力和無氧能力,強度同持續訓練法,易於患者接受。

(5)循環-間斷訓練法:循環和間斷訓練相結合,有間斷休息,運動靶強度同間斷法。

(6)放鬆訓練:運動後做一些輕鬆的整理、放鬆活動,保持良好靜脈迴流、維持一定心輸出量,防止直立性低血壓或誘發心血管意外。如體操、散步、自我按摩等,放鬆時間5-10min。

本期編輯:茱莉

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