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長城會 2018 | 穩定性冠心病抗栓治療

2018 年 10 月 12 日,在第二十九屆長城國際心臟病學會議上,來自瀋陽軍區總醫院心血管內科的王斌教授,帶來了有關《穩定性冠心病抗栓治療進展》的精彩講述。

穩定性冠心病包括慢性穩定性勞力性心絞痛、缺血性心肌病、急性冠狀動脈綜合征(ACS)之後穩定的病程階段。

ACS 的發病機制為血栓形成,抗血小板是治療 ACS 的基石而穩定性冠心病的發病機制與 ACS 不同,抗血小板治療是否同等重要?

穩定性冠心病患者長期動態評估

有冠心病病史的穩定性冠心病患者,其病情可能長期穩定,也可能出現變化,如病程中發生不穩定心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某個階段,部分患者可能需要進行血運重建治療。對首次評估為低危,但其危險程度可能發生了變化的患者,建議定期再次評估,以便準確掌握其病情變化。

未接受介入治療穩定性冠心病患者的抗栓治療

單葯阿司匹林或氯吡格雷病人獲益更多。

1. 穩定性冠心病雙葯抗血小板是否更加獲益?

CHRISMA 研究顯示在高危穩定性冠心病患者(既往心梗、卒中或外周血管病),雙抗治療事件發生率低。穩定性冠心病患者抗血小板葯聯合抗凝出血風險明顯升高。

結論:穩定性冠心病雙葯抗血小板獲益增多,出血風險增加。

2. 新型抗血小板藥物是否可用於穩定性冠心病患者?

PEGASUS TIMI 54: 替格瑞洛 60 mg,顯著降低心血管死亡、心梗或卒中的複合終點事件,不增加致死性出血或顱內出血風險。

指南推薦


圖 1. ESC2013 穩定性冠心病管理指南


圖 2. 中國 2018 穩定性冠心病診斷與治療指南

接受介入治療 SCAD 患者的抗栓治療

1. 為什麼穩定性冠心病患者接受介入治療後要加強抗栓治療?


圖 3. PCI 術:創傷性操作,加重血小板活化

指南推薦

2018ESC 血運重建指南關於 SCAD 患者 PCI 術後抗栓推薦


圖 4. 2018ESC 血運重建指南關於 SCAD 患者 PCI 術後抗栓推薦(一)
  • 行 PCI 術者,術前準備推薦口服氯吡格雷 600 mg

  • 行 PCI 術可能性大者,考慮提前應用氯吡格雷

  • 已經持續應用 75 mg 氯吡格雷患者,確定行 PCI 術,考慮使用負荷劑量 600 mg


圖 5. 2018ESC 血運重建指南關於 SCAD 患者 PCI 術後抗栓推薦(二)
  • 術中阿司匹林應用負荷劑量(150-300mg 口服)

  • 氯吡格雷用於準備行 PCI 術病人(600mg 負荷量或 75 mg 每日劑量)

  • GP IIb/IIIa 受體拮抗劑應急時考慮使用

  • 高風險病人可考慮使用普拉格雷、替格瑞洛,如支架內血栓病史、左主乾內考慮行支架植入術

  • 伊伐布雷定推薦血小板減少時使用

  • 依諾肝素(0.5 mg/kg)用於替代使用


圖 6. 2018ESC 血運重建指南關於 SCAD 患者 PCI 術後抗栓推薦(三)
  • 終生應用單抗,推薦口服阿司匹林

  • 告知病人遵從抗血小板治療的重要性

  • 穩定性冠心病冠脈支架置入術後,推薦 DAPT 治療(氯吡格雷+阿司匹林)6 個月,無論何種支架類型

  • 穩定性冠心病 BRS 治療後,推薦 DAPT 治療至少 12 個月,根據個人對出血和缺血的風險評估,直到假定 BRS 完全吸收為止

  • 穩定性冠心病 DCB 治療後,推薦 DAPT 治療 6 個月

  • 穩定性冠心病出血風險高者(如:PRECISE-DAPT≥25),推薦 DAPT 治療 3 個月

  • 能耐受 DAPT 治療,沒有出血併發症,同時出血風險低、缺血風險高的穩定性冠心病患者,推薦 DAPT 治療使用氯吡格雷大於 6 個月,小於 30 個月

  • 對於 3 個月 DAPT 出現安全問題的穩定性冠心病患者,可考慮 DAPT 治療1個月。

PCI 患者的抗血栓治療


圖 7. PCI 患者的抗血栓治療
  • 術後阿司匹林推薦長期應用

  • PCI 術後雙抗(氯吡格雷+阿司匹林)使用時間 6 個月 其中可吸收支架 至少 12 個月,甚至支架全部吸收(排除出血風險);藥物球囊 6 個月,高出血風險病人 3 個月,缺血風險高時可延長至 30 個月;雙抗使用 3 個月有風險時,考慮減少使用時間至 1 個月。

最後王斌教授總結了穩定性冠心病抗栓治療的要點,主要為以下內容:1. 穩定性冠心病患者術前使用阿司匹林和氯吡格雷。2. 抗凝藥物使用低分子肝素或依諾肝素,血小板減少時使用伊伐布雷定。3. 出血風險高時雙抗使用時間 1 或 3 個月;出血風險低時雙抗使用時間建議為 6 個月。

編輯:建波 楊源

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