無癥狀心肌缺血的診治要點，這些要掌握！

無癥狀性心肌缺血（SMI）亦可稱作「無痛性心肌缺血」或「隱匿性心肌缺血」，在臨床上指有明確的客觀證據證實發生了心肌缺血（如心肌血流灌注提示缺血、心肌代謝異常、心電圖提示缺血、左室功能下降等），但患者未見明顯胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀的臨床表現。

《冠心病合理用藥指南（第2 版）》詳細介紹了SMI的定義，可能機制以及診斷，預防和治療。以下主要為指南中關於SMI的診斷和治療部分內容。

SMI的診斷

SMI 以客觀檢查為主要診斷依據。動態心電圖監測是較為方便可靠的診斷方法之一，可連續記錄日常生活中的發作頻度、持續時間、缺血程度，以及缺血與心律失常的關係。

其他方法例如心電圖運動試驗、多巴酚丁胺負荷試驗、放射性核素心肌顯像等亦可證實SMI 的存在。冠狀動脈造影、冠狀動脈血管內超聲（IVUS）可確切地觀察冠狀動脈管腔和管壁的變化。

1.動態心電圖

動態心電圖可監測心肌缺血在日常生活中的持續時間、頻度、缺血程度、動態變化規律、與日常生活活動的關係等，是目前公認的用於監測SMI 的最簡單而常用的方法。動態心電圖還可觀察心肌缺血時心電圖改變出現在哪些導聯，計算ST 段壓低的程度（Σ ST）可初步估計冠狀動脈病變的範圍與程度。

動態心電圖診斷SMI 的標準為：

① R 波為主的導聯，J 點後80 毫秒ST 段水準型或下斜型下移≥ 0.1 mV，或上斜型下移≥ 0.2 mV，持續時間≥ 30 秒或≥ 30 次心跳；

②原有ST 段下移者應在原基礎上再下移≥ 0.1 mV，持續時間≥ 30 秒或≥ 30 次心跳；

③若為ST 段抬高，則ST 段抬高應≥ 0 ～ 0.15 mV，持續時間≥ 30 秒或≥ 30 次心跳。

2.心電圖運動試驗

心電圖運動試驗用於檢測平時心電圖正常而存在SMI 危險因素的人群。

心電圖運動試驗診斷心肌缺血的陽性標準為：

①運動中或運動後J 點後80 毫秒ST 段呈水準型或下斜型下移≥ 0.1 mV，或上斜型下移≥ 0.2 mV ；

②運動中或運動後J 點後60 毫秒ST 段呈水準型或弓背向上型抬高≥ 0.1 mV ；

③運動中或運動後出現收縮壓下降≥ 10 mmHg，或出現室性奔馬律，新的心尖部全收縮期雜音，或心率不升（＜ 120 次/ 分），且除外病態竇房結綜合征或未停服β 受體阻滯劑者；

④ U 波倒置。

終止指征：

①在無病理性Q波導聯ST 段抬高＞1.0 mm（V1 或aVR 除外）；

② 收縮壓下降＞ 10mmHg 且伴有其他缺血證據；

③中度至重度心絞痛；

④中樞神經系統癥狀，如共濟失調、眩暈、暈厥；

⑤低灌注體征，如發紺、面色蒼白；

⑥持續性室性心動過速；

⑦檢查心電圖或收縮壓在技術上發生困難；

⑧患者要求終止。單純性期前收縮、新發生的輕度心絞痛等，不再作為絕對終止指標。

需要注意的是，部分患者檢查過程中由於運動量不足，未達到目標心率而提前終止試驗可能造成假陰性結果，需要進行鑒別。

3.負荷超聲心動圖

目前，臨床上較為常用的為多巴酚丁胺負荷超聲心動圖試驗。

陽性標準為：

①出現2 個或新增2 個節段性室壁運動、室壁增厚率異常；

②心電圖上出現ST 段壓低≥ 0.2 mV，或出現嚴重的心律失常。

超聲心肌造影的三維成像可顯示梗死、缺血心肌的部位、面積、大小、局部心功能等，對心肌缺血的診斷有重要價值，進行心肌超聲造影檢查時，灌注正常的心肌組織呈現造影劑增強效應，缺血區域出現造影劑灌注缺損，二者形成明顯的分界線，三維成像可以對灌注缺損區單獨提取並進行立體顯示，直觀地了解灌注缺損區的太空分布。

4.核素心肌灌注顯像

核素心肌灌注顯像常用的顯像劑主要是99Tcm- 甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）。局部心肌攝取核素的量與冠狀動脈血流成正比。另外18F-FDG PET/CT 心肌代謝顯像是用18F-FDG 測定心肌組織的糖代謝來評估患者的心肌活力，是目前公認的心肌活性測定的金標準。

其他檢查措施還包括：冠狀動脈鈣化積分、多排螺旋CT、冠狀動脈磁共振成像、冠狀動脈造影等。

SMI的預防

對於SMI 患者，有效控制冠心病危險因素十分重要。嚴密監控糖尿病、高血壓及高脂血症，戒煙酒、合理飲食等措施可預防SMI。臨床醫生應對SMI 患者定期隨訪，必要時可做心電圖、冠狀動脈CT 等，以指導其合理用藥。

SMI的治療

SMI 的治療與有癥狀性心肌缺血治療原則相同，包括藥物治療、介入治療及外科手術。

治療原則上包括擴張冠狀動脈、抑製β 受體信號傳導通路活性、減慢心率，減輕心肌細胞氧耗，降低血小板活性，降脂及保護血小板內皮功能等。

藥物種類包括：硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、CCB、抗血小板藥物及他汀類藥物。

硝酸酯類藥物可減少SMI 發生率及缺血發作的持續時間，β 受體阻滯劑和CCB 可減少缺血發作次數和持續時間，以減少缺血性心律失常的發生，進一步提高患者存活率；長期服用阿司匹林及他汀類調脂藥物可將血脂控制在滿意水準，保護血管內皮功能，穩定動脈粥樣斑塊並防止SMI 進一步惡化。中醫理論中活血化瘀類的藥物對於SMI 的癥狀控制具有一定的輔助作用。

目前ASIST研究，TIBIT等臨床試驗均證實了β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、CCB 對於SMI 治療有效，雖然目前尚未有研究證實上述藥物治療可改善SMI 患者的預後，但SMI與有癥狀的心肌缺血用藥方案相同，該方案可有效改善心肌缺血的癥狀及預後，對於SMI 患者來說目前還應採用類似藥物治療，而對於已經發展為缺血性心肌病或出現心力衰竭癥狀的患者，應使用改善心力衰竭預後的藥物。