長城會 2018 | 房顫患者 PCI 術後的抗栓藥物怎麼用？

10 月 12 日，在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC2018）上，廣東省人民醫院、廣東省心血管病研究所吳書林教授就「冠心病合併房顫的抗栓治療進展」進行了精彩的總結和分享。

吳教授從「房顫患者 PCI 術後抗栓治療的研究進展」及「2018 房顫患者 PCI 術後抗栓治療的指南推薦」兩個方面，對抗栓治療進展進行了詳細的介紹和解讀。

房顫患者 PCI 術後抗栓治療的研究進展

1. 房顫合併穩定性心絞痛使用 OAC 單葯治療是最佳方案

丹麥全國隊列研究 2001-2011 年間 8700 例房顫合併穩定性冠心病患者的數據顯示：單/雙抗不如 VKA 有效，在 VKA 的基礎上加用抗血小板治療沒有更多預防血栓栓塞的獲益。

2. 行 PCI 術的 AF 患者的血栓預防管理

3. NVAF 患者 ACS/PCI 術後的抗栓治療研究匯總

（1）PIONEER AF-PCI 研究：探討 PCI 合併房顫患者中，不同抗栓策略的安全性。

結果顯示

• 利伐沙班兩種劑型用法的安全性事件均少於三聯方案

• 兩組利伐沙班方案有效性不劣於三聯方案

（2）RE-DUAL PCI 研究：對比達比加群+P2Y12 抑製劑與三聯治療

結果：

• 達比加群兩個劑最雙聯治療均顯著降低 ISTH 大出血和臨床相關非大出血事件（CRNM）的發生率

• 達比加群雙聯治療顯著降低 ISTH 大出血和 TIMI 大出血發生率

• 複合有效性終點：達比加群雙聯治療非劣效於華法林三聯治療

（3）亞組分析

合併糖尿病，達比加群與華法林療效相當，安全性更好

1. 2018 ESC/EHRA 聯合共識聲明：房顫合併急性冠脈綜合征和/或接受經皮心血管介入治療患者的抗栓治療管理

• 卒中和出血風險危險分級是個動態的過程，應定期評估

• 在每個病人初診時，就應該儘可能糾正可控出血風險因素

• 應使用出血評分（如 HAS-BLED）識別可控出血危險因素，以及需要早期回訪和持續跟蹤患者

（2）ACS 和/或 PCI 合併房顫患者的管理流程

（3）VKA 和 NOAC 之間的差異總結

（4）房顫合併 ACS 或行 PCI 患者的抗栓治療管理共識推薦

（5）有服用 OAC 指征的患者 DAPT 使用持續時間

3. 2018 年北美房顫患者 PCI 術後抗栓治療共識

（1）接受 PCI 的房顫患者的抗栓治療策略和持續時間

（2）口服抗凝藥物與持續治療時間的選擇

藥物選擇

• 推薦無禁忌的情況下，大多數患者應首選 NOAC。

• PCI 前已使用 VKA 的患者，支架置入後繼續 VKA 治療是合理的，前提是患者 INR 值控制良好且無相關併發症。

• VKA 仍是房顫合併中重度二尖瓣狹窄或機械人工心臟瓣膜患者的唯一治療選擇，並且嚴重腎功能不全患者目前通常首選 VKA。

抗凝時間

• 推薦使用 OAC 的房顫患者，無禁忌證下抗凝治療應持續終身

最後，吳書林教授進行了總結，他指出房顫患者 PCI 支架置入術後抗血栓管理中，需要注意以下幾點：首先對於 ACS 和/或 PCI 合併房顫患者，應使用 CHA₂₂-VASc 評分和 HAS-BLED 評分評估卒中和出血風險，以決定聯合抗血小板藥物的數量和時間。其次，三聯或雙聯治療方案中使用 NOACs 在出血風險方面可能比 VKA（如華法林）更安全，若無禁忌證應作為首選，並且推薦 NOAC 應選擇經研究驗證的用於房顫卒中預防的劑量。最後，對於 ACS 和/或 PCI 合併房顫患者抗栓治療是貫穿全程的，PCI 術後 12 個月後推薦長期單獨應用 OAC 進行抗栓治療。

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