快速康復外科理念在肺癌根治術圍手術期中的應用

快速康復外科理念（rapidrehabilitation surgery concept，FTS）是丹麥哥本哈根大學哈維德夫醫院的胃腸外科專家Kehlet等於2002年提出的外科理念。FTS的核心是將微創手術、術中麻醉和圍手術期護理等多學科進行優化整合，最大限度地降低患者痛苦，加速患者恢復，縮短圍手術期住院時間，降低病死率。

原發性支氣管肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球肺癌的發病率和死亡率均呈上升態勢，尤其是在我國，隨著工業化速度加快、環境汙染加重、人口老年化加劇，肺癌的癌症負擔日益加重。目前對於肺癌的發病機制尚不明確，但基礎研究認為，吸煙、環境因素及遺傳均為肺癌發病的因素，大量吸煙或吸二手煙是導致發病的主要原因，發病率是不吸煙者的10~20倍。腹腔鏡下肺癌切除術彌補了以往開胸手術的不足，是目前臨床治療肺癌的首要方法，可大大減少對患者的創傷，提高療效，有利於術後恢復。本期資訊主要圍繞胸腔鏡肺癌根治術患者圍手術期的快速康復進行探討學習。

1. 術中麻醉方式

王國等在《快速康復外科理念在胸腔鏡肺癌根治術圍手術期的應用》及張翔等在《探討快速康復外科理念在胸腔鏡下肺癌根治術圍手術期中的應用中》都表明，與現在臨床中常規使用的單純全身麻醉比較，多種麻醉方式結合使用，更有利於患者術後康復，其主要優點在於：①硬膜外麻醉阻斷了手術區域交感神經興奮性傳導，減少了手術區域傷損性刺激傳入和全身應激。②術後鎮痛效果更佳，為患者術後早期活動創造了更好條件。③複合硬膜外麻醉減少了全麻藥物的用量，減輕了全麻對患者身體機能的影響，降低了術後肺部感染髮生率，縮短了術後腸麻痹時間，有利於患者術後早期進食。

2. 引流管護理

目前肺癌術後常規留置胸腔閉式引流管，但王園等在《快速康復外科理念在胸腔鏡肺癌根治術圍手術期的應用》及葉雄等在《胸腔鏡微創術後不留置胸腔引流管在快速康復外科的應用》中均提出，無特殊情況術後不留置胸腔閉式引流管，可減少因留置導管產生的各類併發症。他們認為，術後留置引流管可刺激肋間神經增加患者疼痛；還可刺激胸膜分泌，增加胸液量；許多患者因對術後引流裝置存在恐懼心理，加上引流管刺激引起的疼痛，使患者不敢積極咳嗽，不配合早期下地活動，從而影響術後康復。

另外對於術後何時拔除引流管，還存在很大爭議，也沒有權威標準。王俊峰等人在《康復外科在老年肺癌胸腔鏡手術中的應用研究中》，觀察組患者拔管指征：胸腔閉式引流瓶中無漏氣，胸水量<300ml/d，且非血性、乳糜、膿性，X光提示肺基本復張(<10%肺壓縮)。對照組按傳統標準：胸腔閉式引流瓶中無漏氣、胸水量<100ml/d，X光提示肺復張良好。結果顯示兩組患者術後併發症發生率、再次胸腔穿刺率無明顯差異，故認為早期拔管有利於減輕患者術後疼痛，促進患者恢復，縮短住院時間，減輕患者醫療負擔。在謝巨集亞等的研究中，再次驗證了電視胸腔鏡（VATS）術後以胸腔引流液≤300ml/d為拔管指征是安全可行的，並且有利於患者的快速康復，並提出以胸腔引流液≤450ml/d為拔管指征也是可行的，但可能增加患者術後胸腔穿刺的風險。目前在我院，拔管的指征也不統一，主要是在胸液的量上存在爭議。

國外研究者認為胸腔積液量<450ml/d時即可安全拔管，並且可以接受更多胸腔積液拔管。

3. 早期活動

術後早期下床活動是FTS外科理念的主張之一，它的益處及重要性早已被人們所認識，因為術後長期臥床休息，會使肌肉強度降低，損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成，但傳統的措施卻限制了這一目標的實現。與之相比，FTS外科的新理念使患者的機體獲得了解放，我國研究大多採取術後清醒後即在床上坐起或半臥位進行四肢活動，但下床活動時間還存有爭議，譚年喜在《胸腔鏡下快速康復外科在肺癌手術中的應用》中認為術後第1天即可下床活動，以後每天適當增加活動量及下床次數；而方忠民等在《快速康復外科理念在胸腔鏡肺癌手術中的應用中》認為患者應在拔除引流管後下床活動。目前在我院，針對肺癌術後的患者，對患者病情進行評估後，一般由護士協助並鼓勵患者術後第1天下床活動。早期活動可以促進胸水的流動，減少肺不張、胸腔積液的發生，促進余肺膨脹，有助於改善肺功能。

國外學者在《肺癌患者肺葉切除術後4小時行走的早期動員》中認為，在患者沒有胸部引流管引起的嚴重問題時，術後4小時即行走，沒有跌倒發生；且行走時心臟負荷變化率、步行後的疼痛評分，4小時行走組與第二天行走組均無顯著差異。故建議患者術後4小時下床活動，可以促進肺部康復。

4. 老年肺癌患者是否應該手術治療

目前在我國，隨著醫學技術的發展，越來越多的老年肺癌患者進行手術切除病灶，但還有一些老人因基礎疾病多、身體狀況差，喪失手術治療的機會。在國外，Calado T等學者在《老年肺癌患者的外科治療》中對601例非小細胞肺癌患者進行了肺部切除術，其中209例（34.8％）70歲及以上。老年組平均年齡為74.6歲，對照組平均年齡為58.6歲。老年組術前合併症如心臟病和既往腫瘤性疾病的發生率更高，對照組中吸煙者的比例更高（80.1％比61.7％）。老年患者手術併發症尤其是心臟併發症的比例較高（12.9％比8.2％），但肺、呼吸併發症發生率無顯著差異，如肺部滲漏、肺炎或膿胸。任何一組都沒有手術或醫院死亡。故認為高齡並不是非小細胞肺癌手術切除的禁忌症。考慮到個體化的手術風險，應該給老年患者提供最佳治療方案。

綜上所述，在肺癌胸腔鏡根治術中快速外科康復理念已經得到廣泛應用，為促使患者術後早期康復，減少痛苦及併發症的發生，研究者多建議：①術中採用局麻與全麻相結合的麻醉方式，有利於術後患者早期康復。②早期拔除胸腔閉式引流管，減少術後管道的相關併發症：大多研究者主張胸腔積液量＜300ml/d時拔管，還有研究者建議肺葉切除術聯合VATS可以不留置胸腔引流管；在我院胸外科，肺癌術後的拔管指征也不統一，這可以作為我們日後的研究方向。③鼓勵患者術後早期下床活動，建議術後麻醉清醒後即開始在床上活動四肢，術後第一天即下床活動。④針對老年肺癌患者，我們應盡最大努力為患者創造手術的可能，為其提供最佳的治療方案。