名家視點丨曾昭沖教授：邁向精準、聯合的未來——原發性肝癌放療最新進展

——寫在第四屆中國研究型醫院學會肝病專委會學術年會之時

曾昭沖

復旦大學附屬中山醫院放療科

由於影像學和現代放療設備的結合，腫瘤的精確放療日新月異，精確放療設備也越來越普及。近年來，有關原發性肝癌精確放療的臨床研究結果顯示，放療作為原發性肝癌綜合治療的一部分，能提高肝癌患者的生存獲益。放眼最近幾年原發性肝癌放療進展，主要體現在小肝癌的立體定向放療和門靜脈癌栓的綜合治療兩方面。

立體定向放療小肝癌——微創且根治

所謂的小肝癌，就是肝內腫瘤最大徑不超過5 cm。對這樣的腫瘤，通常是手術切除才能達到根治。後來隨著射頻消融技術的進展，通過影像技術，把消融針準確插入腫瘤內，產生的高溫可以直接殺死腫瘤細胞，又稱為熱消融，可用於治療一部分不宜或不願接受外科手術的小肝癌患者。現如今，隨著立體定向放射治療的應用，它與外科手術切除、射頻消融，在小肝癌的治療上逐漸形成了「三分天下」的局勢。

何謂立體定向放射治療？就是直線加速器將窄束放射線聚集於腫瘤靶區，給予較大劑量照射，使腫瘤產生局灶性破壞，而正常組織受到的損傷降至最低程度。立體定向放射治療是肝癌局部治療中的一種非常有效的無創治療手段。既往已有一些臨床研究對肝癌立體定向放療的療效報導，3年生存率70%，5年生存率可以達到64%，其效果和外科手術切除或射頻消融相當。

我們比較了不同手段根治小肝癌的生存結果，如肝移植、手術切除腫瘤、射頻消融等，這些治療手段目前均被權威的肝癌治療指南所推薦，5年生存率在50%~80%之間。根據目前的文獻報導，立體定向放療的5年生存率與上述治療手段相似。因此，立體定向放療可以作為無法行上述局部治療或治療失敗後的一種替代治療。

由於立體定向放射治療能把射線精確聚焦在腫瘤內，腫瘤周圍正常組織受影響非常小，因此立體定向放療的不良反應非常小，最常見的是乏力、納差，放療後1至2周就恢復正常。由於患者治療全過程，無出血等創傷，因此立體定向放療也屬於無創治療。

立體定向放療的優點是：治療小肝癌有損傷小（微創），時間短，費用低，肝功能不受影響，可以治療特殊部位腫瘤（大血管旁、膽囊旁、膈頂部）等優勢。同時，立體定向放射治療肝臟腫瘤的最佳大小是2 cm ~5 cm，因此對於>2 cm的腫瘤，效果優於射頻消融。

外放射治療結合介入栓塞優於其它治療方法——循證醫學級別達到Ⅰb級

上海東方肝膽外科醫院回顧性研究，入組371例肝細胞癌伴門靜脈癌栓患者，一組接受手術切除，另一組接受三維適形放療。 放療組185例，用三維適形放療技術給以腫瘤和門靜脈癌栓放療30-52 Gy（中位劑量40 Gy）；手術組186例，切除原發灶和癌栓。兩組患者都結合介入治療，如果患者條件允許，每4-6周重複介入。結果顯示，放療組患者中位生存期12.3月，手術切除組中位生存期10.0個月。放療組1、2、3年生存期分別為51.6%、28.4%、19.9 %，外科手術組為40.1%，17.0%和13.6 %，兩組間比較差異有統計學意義（P = 0.029）。多因素分析顯示，癌栓範圍和治療方法是影響生存的獨立因素。治療後最常見的死亡原因是肝內腫瘤進展導致的肝功能衰竭。作者推出的結論是，三維適形放療門靜脈癌栓優於手術切除。

韓國Asan醫院Yoon和他的團隊開展一項隨機前瞻的臨床研究，隨機入組90例影像學可見的門靜脈癌栓，一組給予介入結合放療，另一組給予口服索拉非尼，一天兩次，每次400 mg。每組各45例。介入結合外放射治療組的中位生存期12.8個月，索拉非尼組的中位生存期為10.0 個月，兩組間的差異有統計學意義（P=0.04）。這個研究的循證醫學級別達到Ⅰb級。

總結

立體定向放療小肝癌有以下三個關鍵點：首先是嚴格掌握治療的適應證；第二是圖像引導技術；第三是體位固定技術，避免呼吸運動對腫瘤立體位置的影響。目前立體定向放射治療技術還局限於肝癌病例數較多、設備先進的研究型醫院，我們也希望通過每年1次的學習班，向更多有條件的醫院推廣。

其次，對中晚期肝癌，特別是伴有門靜脈癌栓的患者，既往治療手段五花八門，缺乏高級別的循證醫學依據。2018年5月，JAMA Oncol雜誌發表了一項隨機前瞻多中心臨床研究（2018;4:661-9），結果顯示放射治療結合介入治療癌栓患者，其生存獲益最好。2019年美國NCCN肝癌診療指南增加了放療相關篇幅，突出放療的效果。

專家簡介

曾昭沖，教授，復旦大學附屬中山醫院放射腫瘤科主任，腫瘤學博士研究生導師。中國研究型醫院學會放射腫瘤學分會副主委、腫瘤放射生物與多模態診療專業委員會副主委；中國醫師協會肝癌專業委員會常委、上海醫師協會腫瘤放療科醫師分會副主委；中國生物醫學工程學會精確放療技術分會常委、肝癌學組主委。

專註腹部腫瘤放射治療。以第一或通訊作者身份發表SCI論文80餘篇 。主編第一部《原發性肝癌放射治療臨床實踐》，執筆《Consensus for SBRT for HCC from the 7th APPLE》和《2016年原發性肝癌放療共識》。

獲國家和省部級科技獎4項，主持國家級課題6項，包括重點項目。應邀在國際腫瘤會議上做24場肝癌放療報告，國內做250餘場報告。評選為上海市優秀學術帶頭人、上海市領軍人才。