3個病例深度剖析骨質疏鬆症的診治！

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絕經後女性是骨質疏鬆的重災區，特別是早絕經女性，警惕！

不囉嗦，看病例~

一、 原發性骨質疏鬆症病例3例

病例1

患者李某，女性，69歲，因「發現骨質疏鬆8年，胸腰椎多發骨折7月」入院。

現病史

2010年查體發現中度骨質疏鬆，但未經系統治療，僅間斷服用鈣劑。2017年8月拎重物後腰痛，腰椎MRI顯示T12壓縮性骨折，骨密度示腰椎T值最低-5.2，僅服用骨化三醇等藥物進行保守治療，並臥床3月。鍛煉後才勉強能進行活動。2018年1月活動後腰痛，入院查腰椎MRI發現T12、L3、L5壓縮性骨折。2月再次腰痛，腰椎X線示L2新鮮骨折，方入院治療。

患者平日素食為主，活動量少，曬太陽少，體重較前無明顯變化，身高較前減少共約5cm。

一般資料

高血壓病史10年，未用藥。月經史：15歲初潮，45歲絕經，期間月經正常。無煙酒及特殊藥物使用史。家族無類似病史。

入院查體

身高156cm，胸腰段脊柱未見明顯畸形，胸腰背部壓痛、叩擊痛，胸腰椎活動受限，無法彎腰及側身。雙下肢肌力、感覺基本正常，病理征陰性。

輔助檢查

三大常規檢查、女性腫瘤因子、甲狀腺功能五項等均無異常；性激素六項檢查顯示雌激素水準極低，促黃體生成素、促卵泡生成素等較高，呈典型絕經後激素表現。

血、尿檢查及骨代謝指標如下圖：

從圖中可見，該患者鈣、磷等元素水準正常，但維生素D水準下降，1型膠原氨基端延長肽（N1NP）偏高，β膠原降解產物（β-CTX）水準也較高，可見該患者的骨代謝處於高轉化狀態，且存在維生素D缺乏。

根據過往骨密度檢查結果，可知患者骨密度偏低且有下降趨勢。

腰椎MRI結果

示T12、L2-3非常窄，形狀不規則，已壓縮變形。患者確診為絕經後的骨質疏鬆症。

治療

生活方式治療：調整飲食、多曬太陽、適量運動。

抗骨質疏鬆治療：唑來膦酸5mg靜滴。

病例2

患者袁某，女，50歲，因「全身疼痛、乏力5年，加重4月」入院。

現病史

患者平素體力活動少，曬太陽少，飲食不佳，睡眠一般，有便秘，小便正常，身高、體重較前無明顯變化。

既往史

產後1年因「抑鬱症」曾服農藥輕生，經搶救後好轉，後逐漸出現腹脹、納差等癥狀，進食不佳，適量偏少，間斷口服抗抑鬱藥物。

其他資料

無煙酒及其他特殊藥物使用史。16歲初潮，2d/28~30d，43歲絕經，平素月經稀少。無家族遺傳病。

查體

身高160cm，脊柱無畸形，活動無明顯受限，腰部輕叩擊痛，雙下肢肌力、感覺無異常，病理征陰性。

由於患者絕經過早，懷疑其存在骨骼脫鈣問題，建議其查骨密度，發現骨質疏鬆。

輔助檢查

三大常規檢查、女性腫瘤因子、甲狀腺功能五項等均無異常；性激素六項檢查顯示雌激素相當低，促激素偏高，類似病例1中患者。

血、尿檢查及骨代謝指標如下圖：

維生素D下降，N1NP超高，β-CTX偏高，骨骼高轉換狀態。

腰椎CT

L3-4、L4-5椎間盤膨出，腰椎骨質疏鬆，退行性變。

骨密度

L1-4T值均低於-2.5。

治療

改善生活方式：調整飲食、改善食慾、保護胃黏膜、多曬太陽、適量運動、調節情緒。

病例3

患者王某，女，80歲，因「反覆腰痛10年」入院。

現病史

患者平時飲食、體力活動正常，體重較前無明顯增減，身高較前減少10cm。

一般資料

既往體健，無煙酒及特殊藥物使用史。16歲初潮，49歲絕經，平素月經正常。姐姐有反覆骨折史。

查體

身高145cm，胸腰段脊柱後凸、側凸畸形，腰背部輕壓痛、叩擊痛，腰椎活動受限，雙下肢肌力、感覺無異常，病理征陰性。

輔助檢查

三大常規檢查、女性腫瘤因子、甲狀腺功能五項等均無異常；雌激素水準低。

血、尿檢查及骨代謝指標如下圖：

可見骨鈣素低、維生素D低、N1NP及β-CTX均偏低。

骨密度

L1-4骨密度T值近3年來無明顯下降，可見治療有效。

治療

生活方式：富鈣飲食、多曬太陽、避免負重及跌倒、加強肢體功能鍛煉，佩戴胸腰部支具固定。

抗骨質疏鬆治療：唑來膦酸5mg，1次*3年（2016.9/2017.8/2018.5）。

二、 原發性骨質疏鬆症的影響因素

影響原發性骨質疏鬆症的因素很多：

固有因素

人種（白、黃種人高於黑種人）、老齡、絕經、母系家族史。

非固有因素

低體重、營養不良、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒或咖啡、缺乏運動、服用影響骨代謝的藥物、相關疾病。

固有因素是我們無法改變的，但可以從非固有因素著手，改善骨密度和骨健康。需注意避免體重過低、改善營養、戒煙限酒、增加運動、改善生活方式，及時發現和治療相關疾病。

皮質激素、抗抑鬱藥物等是典型的影響骨密度的藥物，均有可能導致骨質疏鬆的發生，使用時應慎重，並密切觀察骨骼狀況。

女性更年期

女性尤其需要重視骨密度的問題。更年期女性骨量是逐漸下降的，這段時期女性雌激素水準明顯下降，同時引起骨密度的顯著改變。女性自50歲起骨量就開始下降，平均每年丟失0.5%~1%；絕經後女性更是每年會丟失3%~5%的骨量。因此，女性比男性更易出現骨質疏鬆。一般來說，絕經後3年，女性就容易出現骨質疏鬆；絕經後7年則可能發生第一次骨折，需要引起警惕。

男性與女性骨量下降示意圖

跌倒

跌倒是骨質疏鬆性骨折的獨立危險因素，需要特別提防。跌倒的危險因素包括環境因素和自身因素。

環境因素

光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯鬆動、衛生間未安裝扶手等。

自身因素

年齡老化、肌少症、視覺異常、感覺遲鈍；

神經肌肉疾病；

缺乏運動、平衡能力差、步態異常、既往跌倒史；

維生素D不足、營養不良；

心臟疾病、體位性低血壓；

抑鬱症、精神和認知疾病；

藥物，如安眠藥、抗癲癇葯及精神疾病治療藥物等。

三、 原發性骨質疏鬆症的治療原則

骨質疏鬆症的診斷流程見下圖：

註：2007 年，世界衛生組織（WHO）推薦了一種骨折風險評估的新工具—FRAX，用以評估臨床上哪些患者更需要接受骨質疏鬆診斷和治療。FRAX 是一種利用臨床危險因素來評估每位個體發生骨質疏鬆性骨折絕對風險的軟體工具。 該軟體可以根據股骨頸骨密度 (BMD) 和骨折危險因子情況，通過一系列大樣本循證醫學原始數據，預測出某位患者 10 年內發生骨折的可能性，該軟體可在互聯網上直接訪問。

骨質疏鬆症的治療主要分4方面。

原發病治療：一旦病因明確，及時對原發病進行治療。

抗骨質疏鬆藥物治療：積極用藥。

一般措施：均衡飲食，適當戶外活動、曬太陽，預防跌倒，戒煙限酒。

基礎治療：補充鈣劑、維生素D或其他活性代謝物等。

生活措施調整方式見下圖：

四、 原發性骨質疏鬆症的治療藥物

包括骨健康基本補充劑和抗骨質疏鬆藥物，前者含鈣劑和維生素D。

1. 鈣劑。

成人為預防骨質疏鬆，可補充800mg/d；50歲以上、已有骨質疏鬆的人群需補充1000~1200mg/d。可根據個人情況補充碳酸鈣（元素鈣含量比例最高）或枸櫞酸鈣（適宜胃酸缺乏、腎結石患者）。不建議超大劑量補鈣，否則存在胃腸道損害和高鈣血症風險。高鈣血症和高鈣尿症時，避免使用鈣劑。

需注意，中國傳統飲食中實際含鈣量偏低，因此飲食之外需要額外補充鈣劑。

2. 維生素D。

維生素D可促進腸鈣吸收、骨骼礦化，改善肌力、減少跌倒。維生素D過高可能會引起繼發性甲旁亢，不足則影響抗骨質疏鬆藥物的效果。

通過每日曬太陽可促進體內的維生素D轉化，且這種方式形成的維生素D生物效能最高。但曬太陽不足以補充時，仍需服用外源性維生素D。可隨餐補充。

普通成人攝入維生素D應達到400IU/d，65歲以上老年人推薦攝入600IU/d，骨質疏鬆症患者推薦攝入800~1200IU/d。

還應酌情監測25(OH)D，老年患者宜維持在75nmol/L（30ng/ml）以上。注意個體差異和安全性，定期監測血/尿鈣濃度。不建議一年單次大劑量補充。

除應用基本補充劑外，多數時候還需應用抗骨質疏鬆症藥物，這類藥物的適應證為：

椎體或髖部脆性骨折；

雙能X線吸收測定術（DXA）（腰椎、股骨頸、全髖或咬骨遠端1/3）T值≤-2.5；

骨量低下者（-2.5＜T值＜-1.0），伴有脆性骨折（肱骨上段、前臂遠端或骨盆）和/或FRAX計算出未來10年髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質疏鬆性骨折發生概率≥20%。

抗骨質疏鬆藥物分類如下圖：

註：雙磷酸鹽為骨吸收抑製劑的首選；早絕經人群需要應用雌激素受體調節劑。骨形成促進劑一般應用2年左右。

各國指南也對骨質疏鬆症防治藥物作出了推薦，總結如下：

AACE:美國內分泌醫師協會；NOF：美國國家骨質疏鬆基金會；NOGG英國國家骨質疏鬆症指導組；IOF：國際骨質疏鬆症基金會；CSOBMR：中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會

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