兒童發熱、皮疹、心臟病—-小心川崎病（上）

原發性血管炎病是一組少見病。但川崎病不同，它是常見病。

一，歷史淵源

1967年日本川崎富作醫生報導了該病，當時他命名為「皮膚黏膜淋巴結綜合征」；後來大家都用他的名字（英文名Kawasaki?T）命名該病為「川崎病」（Kawasaki disease）。但追溯歷史，19世紀末20世紀初的歐洲、美國就有該病的報導。只是當年還沒有叫「川崎病」，而是叫infantile periarteritis nodosa，即「小兒結節性多動脈炎」。當年，該病依靠屍體解剖診斷。

1970年日本成立「皮膚黏膜淋巴結綜合征」協作組，並在全日本展開了該病的流行病學調查。調查時發現10例猝死患兒的死於「心肌梗死」，病因皆為冠狀動脈炎。由此確定，該病不僅僅是「皮膚黏膜淋巴結」病變，而是一個全身性血管炎病。

1974年川崎富作醫生用英文在《Pediatrics》發表了《A?new?infantile?acute?febrile?mucocutaneous?lymph? node?syndrome?(MLNS)?prevailing?in?Japan》，這時英文世界才重新注意到該病。而1977年Landing?BH和Larson?EJ第一次把該病英文命名為Kawasaki disease。

圖1，領先的日本醫學

二，流行情況

日本自 1970 年起每隔 2 年進行 1 次全國範圍內川崎病流行病學調查，截至目前，第 23次全國流行病學調查（2013—2014年）已經完成，第 22次（2011—2012年）全國流行病學調查結果已經發表。數據顯示，每10萬5歲以下兒童則有243.1（2011 年）和 264.8（2012 年）。其中78.4%為典型川崎病。該病發生率在逐漸增高，目前的發病率是20年前的2倍。

發病率逐漸增高現象很普遍。韓國自1991-1993年開始全國性普查，每3年一次的調查數據更新。自 2000 年以來，韓國川崎病發病率逐年上升。在最近一項回顧2007—2014 年韓國川崎病流行病學的調查中顯示，韓國川崎病發病率從每 10萬＜5 歲兒童168.3（2007年）上升至 217.2（2014年）。

亞洲的泰國、歐洲的英國也看到發病率增高現象。雖然我國沒有全國性普查數據，但是北京、上海、香港等地區性調查都可以看到該現象。唯一的例外是美國。美國沒有如日本、韓國這般滾動式調查，但綜合多次調研數據，並沒有看到發病率增高現象。

圖2，川崎病發病率在逐漸增高

該病的族群差異明顯。日本的發病率最高，其次是韓國。而中國台灣發病率全球第三。在美國，亞裔和太平洋島嶼族裔患病率最高，繼而是非洲裔、西班牙裔，最低是非西班牙裔白人。日本有報導稱有同胞受累的兒童發生川崎病的風險會增加至10倍；如果父親或母親曾患川崎病，則其發生川崎病的風險增加至2倍。在北美亦有家族中多個成員受累的相關病例報告。

在日本，川崎病發生率每年出現 2 個高峰（1月和 7月）和 1個低峰（10月）。在韓國，發病率高峰出現在夏季（5、6、7 月）和冬季（12、1月），春秋季發病率較低。在中國大陸，北京地區每年出現兩個疾病高發時期，分別在春季和夏季，而低峰期則出現在冬季（12月至次年 1月）。上海的發病率同樣在春夏季（5～8月）達到一年中最高值。在中國台灣，5、6 月（夏季）是一年中發病率最高點，最低點是 11月至次年1月（冬季）。中國香港的發病率高峰期出現在晚春和夏季。

三，病因與發病機制

川崎病的病因還不清楚。目前傾向於病原體感染後誘發了川崎病。比如，該病主要是5歲以下兒童罹患，但3個月以內兒童很少罹患，同時成年人也很罕見。年幼兒童依靠來自母體的抗體，而成年人則依靠獲得性免疫能力。然而，儘管一再努力，仍未發現確定的致病性病原體。因此，現在認為是多種病原體感染誘發特定基因基礎的人產生川崎病。

圖3，來自媽媽的呵護讓年幼嬰兒較少罹患川崎病

四，臨床癥狀特徵

就如一開始的命名「皮膚黏膜淋巴結綜合征」，典型的川崎病有：

• 雙側非滲出性結膜炎、

• 嘴唇和口腔黏膜發紅、

• 多形性皮疹

• 肢體變化

• 頸部淋巴結腫大

• 發熱

1，結膜炎：90%以上的患者會出現雙側非滲出性結膜炎。以球結膜為主的結膜充血通常在發熱後的數日內出現，眼部通常有鮮亮發紅，這種發紅特通常不累及角膜緣。患兒還常有畏光。前葡萄膜炎可以更進一步支持川崎病診斷。

2，嘴唇和口腔黏膜發紅：該癥狀逐漸出現。特徵為嘴唇皸裂發紅和草莓舌。如有水皰和潰瘍，則相對不支持川崎病。

圖4，結膜炎、唇黏膜、頸部淋巴結腫大

圖5，草莓舌

3，多形性皮疹：一般在發病後的頭幾日內出現，通常表現為會陰部發紅和皮膚脫屑，隨後軀乾和肢體出現斑疹樣、麻疹樣或靶樣皮損。通常沒有水皰性或大皰性病變，但川崎病可能會在此前未發現有銀屑病的兒童中觸發銀屑病樣皮疹。患者還可能在卡介苗(Bacille Calmette-Guerin, BCG)接種部位出現皮膚髮紅或結痂。在常規接種卡介苗的國家中，這一發現更有助於增加對川崎病的懷疑程度。

圖6，多形紅斑、足底皮膚瀰漫性發紅

4，肢體變化：肢體變化通常最後出現。患兒的手背和足背會出現硬結性水腫，並且手掌和足底會出現瀰漫性發紅。川崎病恢復期的特徵通常包括：始於手足甲周區域的膜狀脫皮；指/趾甲橫溝(博氏線)。據報導，川崎病患者甲周膜狀脫皮的發生率為68%-98%

圖7，硬結性水腫

圖8，膜狀脫皮

5，頸部淋巴結腫大：這是川崎病最不常見的特徵，多達1/2至3/4的川崎病患兒沒有該表現。其出現時往往主要累及胸鎖乳突肌上的頸前淋巴結。通常只能觸及單個大淋巴結，但頸部超聲顯像常顯示多個離散的淋巴結，呈葡萄串狀排列。若出現瀰漫性淋巴結腫大或網織內皮系統受累的其他體征(如，脾腫大)，則應檢查有無其他疾病（例如傳染性單核細胞增多症）。

6，發熱：體溫升高是川崎病中最常見的表現。退熱劑對發熱的效果不明顯，患者體溫通常在病程的大部分時間裡都維持在38.5℃以上。發熱也有可能呈間歇性，尤其是不能規範測體溫時。兒童存在不明原因的長時間(≥5日)發熱時都應考慮川崎病。

圖9，兒童發熱≥5日則應考慮川崎病可能

除上述重要癥狀外，還有些值得注意的癥狀：

1，關節炎：最高約30%的患兒出現。主要是大關節受累，即膝關節、踝關節和髖關節。

2，腹部癥狀：有腹痛、腹瀉、嘔吐（也可單獨）、攝入減少等。嚴重的有胰腺炎、膽囊積液。

3，上呼吸道癥狀：超60%的患者有咳嗽、鼻溢。這點不幫助跟其他疾病區分。但容易因為該癥狀而忽視川崎病可能。

4，精神狀態：幼童多表現為易激惹，稍大兒童則容易嗜睡。

（未完待續）

參考資料：

1，Nelson Textbook of Pediatrics（第20版）

2，Rheumatology（第 6 版）

3，Uptodate國際文獻資料庫

4，杜忠東、陳笑征，《川崎病流行病學研究進展》，中國實用兒科雜誌 , 2017(8)