一文系統介紹什麼是強直性脊柱炎！

一、強直性脊柱炎的概述

強直性脊柱炎( ankylosing spondylitis,As)是一種原因不明的、以中軸關節慢性炎症性疾病,主要累及骶髂關節、脊柱、脊柱旁軟組織及髖、膝、踝和肩等四肢外周關節。可引起椎間盤纖維化及其附近韌帶鈣化和骨性強直,其特徵性病理變化是肌腱、韌帶、骨附著點病變(肌腱端病)。我國普通人群強直性脊柱炎患病率為0.3%~0.5%,多發於10~40歲,好發於青壯年男性。本病有家族遺傳傾向,與HLA-B27有較強相關性。

(一)一般癥狀

起病緩慢而隱匿,早期可有低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等症狀。

(二)典型癥狀

腰背部疼痛或不適是最常見的癥狀,疼痛位於骶髂關節處或臀部,腹股溝部疼痛,逐漸加重並影響腰椎活動,伴僵直感。其特點是多夜間出現,伴翻身困難,清晨或久坐後起立時僵直感尤其明顯,但活動後可以明顯減輕,最終岀現脊柱運動功能障礙和強直畸形。肌腱附著點病變如足跟痛、足底痛(足底筋膜炎)、肩周及胸鎖關節交界處、恥骨聯合及脛骨結節等部位疼痛。胸廓受累時出現胸 痛、胸廓擴張受限。查體時骶髂關節和椎旁肌肉壓痛為本病最早的陽性體征。隨著病情發展,脊柱各個方向活動受限,胸廓擴展範圍縮小,頸椎強直。具體陽性體征見體格檢查章節。

(三)外周關節癥狀

約50%的患者以外周關節炎為首發癥狀,受累關節以髖、膝、踝等下肢大關節為主,髖關節受累最多見,常為雙側隱匿起病,並較其他關節病變受累更易致殘。晚期常出現髖關節的屈曲攣縮,引起固定的步態;直立位時雙膝關節被迫維持某種程度的屈曲。而肘、手和足的小關節及顳頜關節也可見疼痛和局部壓痛。

(四)關節外表現

眼炎甚至是本病的首發癥狀,可出現虹膜炎或葡萄膜炎,單側或雙側交替發作,有些甚至會出現視力障礙,發生率達25%~30%。心血管系統受累少見,病變主要包括升主動脈炎、主動脈關閉不全和傳導障礙。肺實變是少見的晚期關節外表現,以緩慢進展的肺上段纖維化為特點。X線片檢査見條索狀或斑片狀模糊影,逐漸出現囊性變,出現肺大泡。腎臟受累較少見,以澱粉樣變及lgA腎病為主。神經系統病變的出現常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關。

(一)實驗室檢查

活動期患者可見血沉增快,C反應蛋白增高及輕度貧血。類風濕因子陰性和免疫球蛋白輕度升高。強直性脊柱炎患者HLA-B27陽性率達90%左右,目前已成為診斷強直性脊柱炎重要的參考條件。

(二)影像學檢查

1.骶髂關節X線片。強直性脊柱炎最早的變化發生在骶髂關節。該處的X線顯示軟骨下骨緣模糊,骨質糜爛,關節間隙模糊,骨密度 增高及關節融合。骶髂關節ⅹ線片的病程度分為5級:0級為正常;1級可疑;2級有輕度骶髂關節炎;3級有中度骶髂關節炎;4級為關節融合強直。

2.脊柱X線片。脊柱的X線片表現有椎體骨質疏鬆和方形變,椎小關節模糊,椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期可有嚴重的骨化性骨橋表現,呈「竹節樣變」。

3.髖關節X線片。髖關節受累者可表現為雙側對稱性關節間隙變窄、軟骨下骨不規則硬化,髖骨和股骨頭關節面外緣的骨贅形成,還可引起骨性強直。

4.其他部位X線片。骨盆、足跟等部位X線片可見恥骨聯合、坐骨結節和肌腱附著點(如跟骨)的骨質糜爛,伴鄰近骨質的反應性硬化及絨毛狀改變,可出現新骨形成。

5.CT檢查。典型的患者X線片檢查可有明顯改變,但對於病變處於早期的患者X線表現為正常或可疑,骶髂關節及髖關節CT檢查可以增加敏感性且特異性不減。

6.MRI檢查。在強直性脊柱炎早期X線平片不易發現骶髂關節的改變,MR對異常信號的高敏感性,以及斷層的高解析度避免了影像結構重疊,可以清晰地顯示滑膜部及韌帶部結構清楚,尤其MIR對早期輕微的關節面骨質信號異常的顯示,敏感性明顯高於X線平片。除了清楚地顯示強直性脊柱炎的慢性炎症病變,如硬化、侵蝕、脂肪沉積、骨橋/直等外,對急性炎症病變如骨髓水腫、滑囊炎、滑膜炎、附著點炎等的程度,對評價疾病的急性炎症活動度和慢性炎症病變的程度有較高的價值。

(一)1984年修訂的紐約標準

1.至少有3個月的腰背部疼痛及僵硬,休息不緩解,活動後可緩解。

2.腰椎在前屈、側彎、後仰三個方向皆受限, Schober試驗陽性,指-地距離增加,枕-牆距離增加。

3.擴胸度測量按年齡、性別較正常人降低,取第4肋間隙水準測量,擴張≤2.5cm。

4.骶髂關節炎X線改變分級。

確診強直性脊柱炎為:(1)雙側骶髂關節炎Ⅲ或Ⅳ級,同時至少有1~3中任一項者;(2)單側骶髂關節炎Ⅲ或Ⅳ級,或雙側骶髂關節炎Ⅱ級,並具備臨床標準第1項,或具備標準第2項、第3項者。可疑強直性脊柱炎為:雙側骶髂關節炎Ⅲ或Ⅳ級,但不具備任何一項臨床標準者。

(二)對有以下表現者應警惕本病,及早進一步檢查

1.年輕,尤其是男性患者常有腰背疼痛。

2.晨起腰區僵硬感,活動後可緩解。

3.腰骶區隱痛或臀區痛。

4.下肢關節不對稱疼痛,伴肌肉疼痛,RF陰性。

5.足跟、足底痛或其他韌帶骨附著點痛。

6.反覆發作虹膜炎。

有上述表現者應進一步拍骶髂關節X線片,檢驗HLA-B27,必要時做骶髂關節CT及MRI;同時排除銀屑病性關節炎、炎性腸病或賴特綜合征關節炎,即可作出原發性強直性脊柱炎的診斷,而不要等到脊柱明顯強直時才明確診斷。

(一)類風濕關節炎

本病多見於女性。多呈對稱性關節炎,常見畸形有手梭形腫脹、天鵝頸樣畸形等,初期以關節滑膜滲出性病變為主,隨著病變發展轉為慢性,同時滲出性病變發展為增殖性、肉芽腫性病變,關節活動範圍減小;以後由於滑膜肉芽腫侵蝕到骨軟骨,引起關節面移位及脫臼,再加上韌帶及關節囊等關節周圍組織破壞和瘢痕形成。患者的關節區常可見類風濕皮下結節。類風濕因子陽性,其陽性率在類風濕關節炎患者可達60%~95%。

(二)腰椎間盤突出

腰椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一。本病多為活動後疼痛,臥床休息癥狀減輕。無疲勞感、消瘦、發熱等全身癥狀,實驗室檢查血沉、C反應蛋白、血常規等指標無異常。通過Ⅹ線片、CT、MRI或椎管造影檢查鑒別。

(三)銀屑病關節炎

銀屑病關節炎最易累及遠端指(趾)間關節,分布不對稱,常伴有銀屑病皮膚和指(趾)甲病變,早期可見關節周圍軟組織腫脹,呈現典型的臘腸指(趾),晚期受累關節發生半脫位或強直遠端指間關節可出現屈曲畸形。

(四)腸病性關節炎

本病除可有類似反應性關節炎的急性非對稱性少關節炎外,還伴有明顯的胃腸道癥狀,如反覆腹痛、膿血便、裡急後重等,纖維結腸鏡檢查可以明確克羅恩病或潰瘍性結腸炎的診斷。

(五)髂骨緻密性骨炎

本病多發於20~25歲女性,多見於妊娠或產後婦女,肥胖女性更易患,表現為骨質硬化為特點的非特異性炎症,慢性發病,病程較長,臨床癥狀一般較輕,可出現輕度的下背部、腰骶部疼痛、酸沉感,疼痛呈間歇性,骶髂關節X線片或CT顯示,病變累及雙側骶髂關節中下2/3髂骨耳狀面或全部耳狀面,病變緻密,均勻一致,略呈三角形,未見有骨質破壞及透亮區。病變內緣為髂骨關節面,外緣整齊。骶髂關節面光整,關節間隙無明顯改變,骶骨未見異常。病變進展緩慢,鄰近骨質疏鬆改變不明顯。實驗室檢查HLA-B27陽性率如正常人群。

(六)腰肌勞損

本病多由於腰背肌纖維、筋膜等軟組織的慢性損傷而產生腰痛,起病緩慢,癥狀時輕時重,多在休息後減輕,勞累後加重。一般無外周關節腫痛,無晨僵現象。X線改變可有腰椎輕度骨質增生、骨質疏鬆等。實驗室檢查血沉、C反應蛋白正常,HLA-B27陰性。大小關節皆可受累,較多侵及上肢小關節,但很少累及骶髂關節及脊柱,骨質疏鬆改變比強直性脊柱炎明顯。

(七)骶髂關節結核

常為一側發病,且以破壞為主,軟骨下硬化不明顯,身體其他部位可發現結核病灶。

(一)一般治療

首先進行健康教育,教育患者正確認識本病,使其了解本病的治療原則及藥物的用法和不良反應等,積極配合治療。囑咐患者避風寒,忌過勞,防止外傷,避免骨折,多進富含鈣質的食物如牛奶、雞蛋、精瘦肉、綠葉蔬菜等。體育鍛煉是基礎,有非常重要的作用。可以保護患者脊柱、髖、膝等四肢關節的生理功能狀態,維持脊柱、四肢、胸廓關節的活動度,防止脊柱、關節畸形。囑咐患者適當進行太極、游泳、拉伸、慢跑、肌肉鍛煉是有效的鍛煉方法。

(二)藥物治療

1.非甾體類抗炎葯( NSAIDs)。該類葯通過抑製環氧化酶(COX)的活性,減少攝護腺素的生成。減少炎症反應,起到抗炎、鎮痛、解熱的作用。作為強直性脊柱炎治療疼痛和晨僵的一線用藥,起效快、效果明顯。常用的葯有:雙氯芬酸鈉50mg,每日2次;美洛昔康7.5mg,每日2次;塞來昔布0.2g,每日2次;依託考昔60mg,每日1次。可與弱阿片類鎮痛劑合用。

2.慢作用藥物。該類藥物較 NSAIDs發揮作用慢,臨床癥狀改善大約需要1~6個月,能夠阻止關節破壞、保持關節功能、延緩病情進展。

(1)首選柳氮磺吡啶( sulfasalazine,SSZ)。柳氮磺吡啶可以減輕關節局部炎症和晨僵,可以使血沉和C反應蛋白水準下降,控制強直性脊柱炎症。一般1~2個月起效,由每次0.25~0.5g,每日3次開始,每周增加0.25g,增加至0.75g,每日3次,逐漸加量至每日2~3g,分次口服。維持1~3年。本品常見不良反應有皮疹噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化不良、肝酶升高,男性精子減少及形態異常(停葯後可恢復),偶有骨髓抑製,磺胺過敏者禁用。

(2)甲氨蝶呤。通過抑製細胞內二氫葉酸還原酶,使嘌呤合成受抑,抑製細胞增殖。同時可抑製白細胞的趨向性,有直接抗炎作用。其起效時間為1~2個月,用法為75~15mg,每周一次,可以口服、肌注或靜注。小劑量應用很少引起嚴重不良反應。常見不良反應有胃腸道癥狀、口炎、皮疹、脫髮、轉氨酶升高,偶有骨髓抑製、肝纖維化、肺間質病變(罕見但嚴重,可能危及生命),可引起流產、畸胎和影響生育能力。注意檢測肝功能、腎功能、全血細胞計數。

(3)沙利度胺。部分難治性強直性脊柱炎患者選用沙利度胺( thalidomide),臨床癥狀可明顯緩解,血沉及C反應蛋白炎性指標可改善。初始劑量為每晚50mg,每10~14d遞增50mg,至每晚100~200mg維持治療。常見不良反應為嗜睡、口渴、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。對長期用藥者應定期做神經系統檢査。

(4)來氟米特。對強直性脊柱炎外周關節受累者可應用10~20mg/d,每日一次。與MTX及柳氮磺吡啶有協同作用,常聯合使用。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫髮和一過性白細胞下降,服用初期定期查肝功和血常規。

(5)糖皮質激素。一般不主張口服或靜脈全身應用。對頑固性肌腱端病和持續滑膜炎能迅速緩解疼痛、腫脹,對眼前色素膜炎可以通過擴瞳和激素點眼得到控制。對難治性虹膜炎可能需要全身應用激素或免疫抑製劑藥物治療。對全身用藥效果不佳的頑固性外周關節炎(如膝關節)積液,關節腔內注射糖皮質激素復方倍他米松,有利於減輕關節炎癥狀,改善關節功能。但一年內不宜超過3次。過多的關節腔穿刺除了並發感染外,還可發生類固醇晶體性關節炎。

3.生物製劑。TNF-α拮抗劑治療能改善強直性脊柱炎的癥狀、體征,降低CRP水準,改善MRI上炎症表現,可能延緩強直性脊柱炎放射學進展(但爭論持續存在,尚待繼續研究)。如英夫利昔單抗( infliximab)、依那西普( etanercept)、阿達木單抗(修美樂)治療強直性脊柱炎療效肯定,耐受性好。應用方法可參考類風濕關節炎治療指南,常與甲氨蝶呤聯合用藥。

(三)外科治療

強直性脊柱炎患者經過內科積極正規藥物治療不能控制,嚴重髖關節強直和畸形是致殘的主要原因。人工全髖關節置換術是最佳選擇,是有效的治療手段。

患者病情輕重差異較大,一般預後較好,部分患者病情反覆持續進展,有的長期處於相對穩定狀態。脊柱骨折、心血管系統損害和腎澱粉樣變性會使某些患者生存期縮短。

如果大家有任何關於強直性脊柱炎的疑問，歡迎大家關注微信公眾號「強直120論壇」（qiangzhi120）獲取更多強直知識。也可以在評論處留言，希望和廣大患者一起努力，共同對抗強直性脊柱炎。

強直(AS)患者交流分享論壇_網聚天下強直性脊柱炎患友_強直120論壇