8種腦血管疾病的顱內介入治療適應證——2018 AHA科學聲明（附指南下載）

2018年4月，美國心臟協會(AHA)發布了關於顱內血管內神經介入手術的適應證的科學聲明，顱內血管介入治療為許多疾病提供了一個有效且微創的治療方法。本文的主要目的是回顧當前關於腦血管疾病顱內血管介入治療有效性和安全性的相關資訊總結了影響臨床實踐的最關鍵因素。

一、對於急性腦梗死患者的血管內治療建議：

1.靜脈注射r-tPA後觀察患者在進行血管內治療前評估臨床反應並不需要獲得有益的結果，因此不推薦使用。

2.推薦使用動脈內布林溶解作為一線治療的支架回收器進行血管內治療。

3.在認真選擇使用靜脈注射r-tPA禁忌症的患者中，在卒中發作後6小時內開始動脈內溶栓治療可能會被考慮，但後果不明。

4.支架回收器的使用優於其他機械血栓切除裝置。在某些情況下使用除支架取出器以外的機械血栓切除裝置可能是合理的，但尚未被大型隨機對照試驗支持。

5.在精心挑選的閉塞性前循環閉塞患者中，靜脈注射r-tPA禁忌症的患者，在中風發作後6小時內完成支架回收的血管內治療是合理的。目前缺乏足夠的數據來確定血管內治療在這些患者（例如既往有卒中，嚴重頭部創傷，出血性凝血病或接受抗凝藥物治療的患者）中的臨床療效。

6.如果考慮血管內治療，強烈建議在急性卒中患者的初始影像學評估期間進行非侵入性顱內血管研究，但如果需要，不應延遲靜脈內注射r-tPA。對於符合專業醫學學會指南的靜脈注射r-tPA的患者，推薦在無創性血管成像作為他們最初的卒中成像評估的一部分患者之前開始靜脈r-tPA靜脈成像。應儘快獲得無創性顱內血管成像。

7.除了CT和CTA或MR和MRA之外的其他成像的益處，如CTP或DWI和PWI在選擇血管內治療患者中的作用尚不清楚。

8.當癥狀發作6小時後開始治療時，對於導致ICA閉塞或近端MCA（M1）的AIS患者，腔內治療的有效性不確定。新的試驗結果將在不久的將來提供。

9.如果符合以下所有標準，患者應接受血管內治療：（1）卒中前mRS評分為0-1，（2）AIS在發病4.5小時內接受靜脈內r-tPA，（3）ICA或近端MCA（M1）的致因性閉塞，（4）年齡≥18歲，（5）NIHSS評分≥6，（6）ASPECTS≥6，以及（7）癥狀發作後6小時內開始治療（腹股溝穿刺）。

10.與靜脈注射r-tPA相似，從癥狀發作到血管內治療再灌注的時間減少與更好的臨床結果高度相關。為確保獲益，應儘早在中風發作後6小時內達到TICI 2b / 3級再灌注。

11.血栓切除手術的技術目標應該是TICI等級2b / 3血管造影結果，以使功能良好的臨床結果發生概率最大化。如果在癥狀出現後6小時內完成這些血管造影結果，使用包括動脈內溶解在內的補救性技術輔助治療可能是合理的。

二、對於因顱內大動脈狹窄導致卒中或TIA的血管內治療建議：

1.對於50％至69％的顱內狹窄，建議採用藥物治療（非血管成形術或支架置入術）治療。

2.對於70％至99％的狹窄，推薦使用最佳藥物治療，其中應包括阿司匹林，氯吡格雷治療90天，收縮壓<140 mm Hg維持治療，他汀治療和積極危險因素調整。

3.對於狹窄70％至99％的患者，應用Wingspan或Pharos支架系統進行顱內支架術不應作為初始治療，即使在中風或TIA時使用抗血栓藥物的患者。

4.對於重症顱內動脈狹窄（70％-99％）患者，儘管接受雙聯抗血小板治療，收縮壓<140 mmHg，高強度他汀類藥物治療仍有癥狀緩解，複發性TIA或卒中，單獨的血管成形術，或放置Wingspan支架可能是有保證的。

5.單獨使用血管成形術或安置除Wingspan或Pharos之外的支架是未知的，並且被認為是研究性的。

三、顱內動脈瘤的血管內治療建議：

1.未破裂腦動脈瘤的血管內治療合理預防SAH。未接受血管內治療的未破裂腦動脈瘤患者應充分了解血管內治療和顯微外科治療的風險和益處，以及醫療管理和影像監視。

2.非創傷性SAH患者應立即進行血管造影以調查出血原因。CTA可能是第一個血管成像測試，通常對治療決策充分。如果CTA不確定或無法顯示SAH的病因，數字減影血管造影仍然是金標準的血管成像檢查。

3.血管內線圈閉塞適用於腦血管動脈瘤破裂的患者，這些動脈瘤可通過血管內栓塞或手術夾閉進行治療。

4.在仔細選擇的病例中，腔內流動分流可以被認為是栓塞栓塞的替代方法，但目前還沒有足夠的證據推薦該策略作為大多數動脈瘤的治療方法。在更多的試驗數據顯示安全性和效率比現有技術有所提高之前，可能需要嚴格遵守FDA的使用指示。

四、顱內動靜脈畸形的血管內治療建議：

1.新發現的未破裂腦AVM患者應該被告知自然病史風險，包括1％至3％的年出血風險。

2.腦AVMs破裂的患者應該了解自然史風險，其中包括年累積破裂風險高達5％。

3.與患者討論治療方案時應考慮這些風險，仔細權衡不同乾預策略（及其組合）和預期壽命的相對風險。

4.選擇乾預措施時，單獨栓塞是合理的，可作為選擇性破裂或未破裂AVMs的策略。

5.當選擇乾預措施時，術前栓塞對於選擇性破裂或未破裂AVMs是合理考慮的。

6.腦動靜脈畸形的相對罕見以及結局數據的缺乏使得對單個結果進行基準評估以及促進臨床試驗和多機構前瞻性登記都很重要。

五、硬腦膜動靜脈瘺的血管內治療建議：

硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）的分類

1.對於有硬膜積血的神經系統癥狀或出血的患者，推薦以完全閉塞的目的進行治療。單獨的血管內治療可能是治癒性的，或血管內治療可用於其他療法，如手術或放射外科手術。

2.對於具有侵襲性血管造影特徵（即靜脈迴流）的無癥狀性硬膜下血腫患者，建議進行治療。單獨的血管內治療可能是治癒性的，或者可以與其他療法如手術或放射外科手術一起使用。

3.對於沒有侵襲性血管造影特徵的無癥狀性硬膜下血腫的患者，推薦進行保守治療。

六、顱內靜脈血栓形成的血管內治療建議：

1. CVT患者應接受系統性抗凝治療作為一線治療。

2. CVT患者有高度惡化風險（精神狀態嚴重低下，昏迷，出現直竇血栓形成;神經系統惡化或儘管全身抗凝導致顱內出血增加），使用血管內技術，包括直接肌內溶栓或機械性血栓切除術。

七、特發性顱內高壓的血管內治療建議：

對於IIH期難治性和進展性視力惡化或生活方式失能癥狀的頭痛或搏動性耳鳴患者，合理的是提供血管內支架置入橫竇狹窄。

八、顱內及頭頸部腫瘤栓塞的血管內治療建議：

1.術前栓塞是手術切除腦，顱底，面部和頸部選擇性血管瘤的常用輔助手段。

回顧性病例系列顯示術前栓塞的術中優勢。

3.考慮術前栓塞時必須考慮併發症，這些併發症是部位和腫瘤特異性。

4.對任何形式的術前栓塞治療總體結局的隨機研究尚未完成。